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病案首页质控要点 深圳市宝安妇幼保健院 暨南大学医学院附属宝安妇幼保健院 刘叶珍 2015-06-18 一、概述 病案首页是什么？ 病案首页有什么作用？ 如何实现病案首页的作用？ 病案人员的工作职责是什么？ 病案人员的质控范围是什么？ 一、概述 1. 病案首页是什么？ 病案首页是病人住院诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料。换言之，病案首页是整份病案资料中信息最集中、最重要和最核心的部分，是统计报表、医院管理、医疗保险以及病案检索等的原始资料和信息来源。 病案首页——数据源 一、概述 2. 病案首页有什么作用？ 医疗统计：最基础的数据来源； 医疗服务：多次就诊住院病人诊疗、会诊、疑难、死亡病例讨论等； 临床教学：医疗、护理等专业实习与教学； 临床研究：科研论文、科研立项、重点学科建设等； 医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、 分级授权、人力资源…… 医疗付费：医保、商保、单病种、临床路径…… 法律证据：医疗纠纷、医疗事故、工伤鉴定及其他民事、刑事案件的 法律证据； DRGs的应用：正在逐步推进； 检索查询：高效再利用病案资源（医方、患者）； …… 一、概述 3. 如何实现病案首页的作用？ 首页设计：可及性、科学性、客观准确性—》卫生主管部门 首页填写：准确、及时、完整、规范—》临床医生 首页ICD编码：准确——》编码员 首页录入：准确——》录入员 首页质控：数据准确——》病案人员 一、概述 4. 病案人员的工作职责： 病案信息的收集、整理、加工、审核、储存、安全、输出、检索和利用等，其核心工作职责就是病案首页信息的管理。 5. 病案人员的质控范围： （1）病案资料的完整性 （2）首页质控 （3）以首页信息为依据的延伸质控 二、病案首页质控： 病案首页的质控标准（依据）是什么？ 由谁来做病案首页质控？ 如何做病案首页质控？ 二、病案首页质控： （一）、质控标准： 首页填写要求：准确、及时、完整、规范。 质控标准文件： 卫生部2011版新病案首页填写说明（卫医政发【2011】84 号）； 《广东省病历书写与管理规范》（2010版）：住院病历首页填写说明。 二、病案首页质控： （二）、质控模式（本院）： 编码 + 质控一体化 交叉录入 + 首页数据核查 环节质控 + 终末质控 随机抽查 + 重点抽查 二、病案首页质控： （三）、质控人员： ---------全员质控 病案回收员 病案整理员 编码员 录入员 复印员 主任或质控专员 二、病案首页质控： （四）、质控流程：------全流程质控 回收：（首页填写完整、各级签名、排序订装） ↓ （病案回收员） 整理：（病历资料完整、排序正确） ↓ （病案整理员） 编码质控：（首页填写完整、规范和准确；主要诊断、 主要手术、ICD编码、主要统计指标及相关记录） ↓ （编码员） 二、病案首页质控： 交叉录入：（首页填写完整、规范和准确；主要诊断、主要手术、 ICD编码、主要统计指标及相关记录复核） ↓ （录入员=编码员） 每日首页核查（录入后的首页数据核查） ↓ （编码员） 月末首页核查（录入后的首页数据核查） ↓ （编码员） 专项或重点审核（病历和首页系统随机抽查：危重抢救、三 四手术、转院、非医嘱离院、死亡等） （质控专员或主任） 二、病案首页质控： （五）、质控内容： 患者基本情况 疾病诊断 手术操作 统计指标 专