医疗广告申请表(必威体育精装版).doc

附件1. 医 疗 广 告 审 查 证 明 医疗机构第一名称 《医疗机构执业 许可证》登记号 法定代表人 （主要负责人） 诊疗科目 地 址 接诊时间 联系电话 广告发布媒体类别 广告时长 （影视、声音） 区县级初审意见 年 月 日 审查结论 按照《医疗广告管理办法》（国家工商局、卫生部令第26号，2006年11月10日发布）的有关规定，经审查，同意发布该医疗广告（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）。 本医疗广告申请受理号： 本审查证明有效期： 自 年 月 日至 年 月 日止 医疗广告审查证明文号： 市医广【 】第 号 注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。（注意事项见背面） 西安市卫生局 年 月 日 注 意 事 项 1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。 2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。 3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告产成品样件保持一致。 4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。 5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。 6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。 7、本广告审查证明公示网址：/ 审查机关联系方式：029 申请受理号　　　 医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表） 申请日期；年　　　月　　　日 医疗机构 第一名称 法定代表人 （主要负责人） 《医疗机构执业 许可证》登记号 发证卫生 行政部门 校验有效期 自 　年 　 月 　日起，　至 　　年 　　月 　　日止 地 址 邮 编 电 话 床 位 数 传 真 诊疗科目 接诊时间 所有制形式 机构类别 发布媒体类别 (影视 (广播 (报纸 (期刊 (户外 (印刷品 (网络 (其他 广告时长 （影视、声音） 秒 提交申请 材料目录 1．医疗广告成品样件（附后，共 页） 2．《医疗机构执业许可证》副本复印件 经办人 联系电话 医疗机构法定代表人签名 加盖医疗机构公章 年　　　　月　　　　日 　　　　　申请受理号　　　 医 疗 广 告 成 品 样 件 提交日期: 年 月 日 广 告 主 情 况 第一名称 地 址 机构类别 执业许可证登记号 法定代表人（主要负责人） 联系电话 拟发布媒体种类 (影视 (广播 (报纸 (期刊 (户外 (印刷品 (网络 (其他 广告成品样件粘贴处： （医疗机构盖章） （审查机关盖章） 注：1. 广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。 2．申请审批时需提交本文书一式三份。广告样件粘贴处加盖骑缝章 。核准后，本文书两份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证 申请办理医疗广告证明应提交的材料 一、应提供的文件资料 1.《医疗广告审查证明》和《医疗广告审查申请表》一式3份，申请表须盖医疗机构公章，填写经办人及联系电话。 2.《医疗广告成品样件表》，一个媒体类别一式3份，设计好的医疗广告成品样件直接打印到表内。内容包括有： ⑴.设计好的平面广告成品样件，如在报纸、户外、期刊、印刷品发布的广告等。 ⑵.广播文稿、电视镜头脚本（分镜头设计的画面、配音、字幕）。 ⑶.广告成品样件设计时，应在样件内标明发布医疗广告审查证明文号的地方。 3. 《医疗机构执业许可证》复印件1份，复印件须加