心内常见病处理..doc

稳定型心绞痛 稳定型心绞痛是典型的劳力性心绞痛，指在冠脉管腔固定狭窄基础上，由于劳力引起心肌缺血，导致前胸阵发性的压榨性窒息样感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧面，持续数分钟，多经休息或含服硝酸甘油后缓解。并且其性质在近1～3个月内无明显改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无变化。本病多见于男性，多数患者在40岁以上。 【诊断要点】 1.典型的发病诱因、部位、疼痛性质、伴随症状、持续时间及缓解方式，且发病特点在近1～3个月内无改变。 2.发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低（水平型或下斜型），T波平坦或倒置，发作后数分钟内逐渐恢复。 3.静息心电图无明显改变的患者需做心电图负荷试验或作24h动态心电图连续监测。 4.诊断困难者可考虑作放射性核素检查或螺旋CT冠状动脉成像，必要时行冠状动脉造影检查，后者为诊断的金标准。 【临床处方】 处方 硝酸甘油0.5mg～1.0mg 舌下含服 硝酸异山梨酯 5～20mg 日3次 美托洛尔 25～100mg 日2～3次 硝苯地平 10～20mg 日3次 阿司匹林 75～300mg 日1次 辛伐他汀 20mg 日1次 【处方说明】 1. 硝酸甘油为即刻缓解心绞痛发作用药，舌下含化，1～2min即开始起作用，约半小时后作用消失。硝酸酯类药物长期应用可产生耐药性，故每天应有足够长的空白期；其他副作用包括头晕、头胀痛、面红、心悸等，偶有血压下降。本处方还有贴片及气雾剂两种剂型。为预防心绞痛再次发作，可服用长效硝酸酯类药物，如：德脉宁缓释胶囊（5-单硝酸异山梨醇酯）40mg每日1次，或易顺脉（长效硝酸异山梨酯）20mg每日2次。 2.β肾上腺素受体阻滞剂与硝酸酯剂联合应用，比单独使用效果好。但应注意①本药与硝酸酯剂有协同作用，因而起始剂量应偏小，且耐受剂量因人而异，需根据心率血压逐步增加剂量，以免引起心率过缓、直立性低血压等副作用；②停用本药是应逐步减量，如突然停药有诱发心肌梗死的可能；③重度心力衰竭、支气管哮喘、心动过缓、高度房室传导阻滞者不宜应用。 3.如β肾上腺素受体阻滞剂与硝酸酯剂联合应用不能有效控制心绞痛，则可加用二氢吡啶类钙离子拮抗剂，此类药物可反射性引起交感神经兴奋，出现心率增快；其他常用的钙离子拮抗剂还包括非二氢吡啶类药物，如维拉帕米和地尔硫卓。（静息心绞痛与不稳定心绞痛，室上性心律失常，冠脉痉挛）对于需要长期用药患者，目前推荐使用控释、缓释等长效剂型。低血压、心功能减退、和心衰加重可发生在长期使用该药期间。该药的副作用包括周围水肿、便秘、头痛、面色潮红、嗜睡，以及心动过缓或过速和房室传导阻滞等。 4.稳定型心绞痛患者除抗心绞痛和抗心肌缺血治疗以外，还需积极抗血小板治疗，抑制血小板在动脉粥样硬化板块上的聚集，防止血栓形成；及应用他汀类药物调脂治疗，进一步改善内皮功能，抑制炎症，稳定斑块，显著延缓病变进展，减少不良心血管事件。 5.如经上述药物保守治疗心绞痛仍不能得到有效控制，可考虑经皮冠状动脉介入治疗，必要时行冠脉搭桥治疗。 （李海滨 肖文良 苏瑞英） 不稳定性心绞痛 不稳定心绞痛胸部不适的性质与典型的稳定性心绞痛相似，但近1～3个月病情不稳定，通常诱发心绞痛的体力活动阈值较前明显降低；心绞痛发生频率增加，程度更重，持续时间更长，可达30min；胸痛可在静息及夜间发作，胸痛放射至新的部位；发作时伴有新的相关症状，例如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难；常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时或不能完全缓解症状。 【诊断要点】 1.典型的心绞痛，且据不同发病特点，分为三型：①静息型心绞痛：发作与休息时，持续时间通常20min；②初发型心绞痛：近1～2个月内首次发作，很轻的劳力活动即可诱发；③恶化型心绞痛：在相对稳定的劳力型心绞痛基础上心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈、发作更频繁、时间更延长）。但老年及糖尿病患者症状可表现不典型。 2.发作时心电图检查可发现一过性ST段变化（压低或抬高），ST段偏移（≥0.1mV的抬高或压低）的动态改变是严重冠状动脉疾病的表现。连续的心电检测可发现无症状心肌缺血或发作时的ST段变化。 3.冠状动脉造影能提供详尽的血管结构方面的资料，帮助评价预后和指导治疗。另外，冠脉内超声显像？（与冠脉CT相比较优）可以准确地发现斑块的性质，破溃的大小及为止，斑块内有无血栓形成。 【临床处方】 处方 硝酸甘油0.3mg～0.6mg 舌下含服，3～5min内可重复； 硝酸异山梨酯 5～20mg 日3次 美托洛尔 25～100mg 日2～3次 硝苯地平 10～20mg 日3次 阿司匹林