心律失常处理与心源性猝死预防指南..doc

ACC/AHA/ESC室性心律失常处理 与心源性猝死预防指南 一、概述 （一）目标人群 室性心律失常的患者 有室性心律失常或心源性猝死发作危险的患者 （二）诊断/评估 1、病史及体格检查 2、静息心电图（ECG） 3、运动试验 4、动态心电图 5、心电图技术及测量［T波电交替、信号平均心电图（SAECG）、心率变异性（HRV）］、压力反射敏感性和心律震荡 6、电生理试验 7、左室功能和影像学检查 超声心动图 运动试验结合影响学检查（超声心动图或核素显像[单光子发射型计算机断层扫描（SPECT）]） 磁共振影像学 心脏计算机断层扫描 放射性核素显像 冠状动脉造影术 （三）处理/治疗 1、心肺复苏 2、自动体外电除颤 3、导致心脏骤停的病因及诱发因素（电解质紊乱、机械因素、血容量不足）的处理 4、直流电心脏复律 5、经静脉置管 6、药物治疗 抗心律失常药（如胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因、索他洛尔、奎尼丁、美西律） 异丙肾上腺素 钙通道阻滞剂 钾及镁盐 抗地高辛抗体 7、临时和永久起搏 8、超速起搏 9、脊髓调节 10、左心去交感神经 11、冠状动脉血运重建 12、植入植入型心律转复除颤器（ICD） 13、ICD的辅助治疗（导管消融、外科切除、药物治疗） 14、生活方式的改变 15、合并情况的处理 16、与特殊人群相关的室性心律失常和心源性猝死 运动员 性别和怀孕 老年患者 儿科患者 植入ICDs的患者 药物导致的心律失常 （四）需要考虑的主要临床预后 康复和窦性心律的维持 异位病灶的成功消融 血液动力学功能 生活质量 治疗的不良反应(如抗心律失常药物的毒性) 心脏骤停的预防 心脏骤停的成功复苏 死亡率 二、室性心律失常和心源性猝死的分类 表1　室性心律失常的分类 以临床表现分类 血液动力学稳定 无症状 缺乏心律失常导致的症状 症状轻微（如心悸） 患者可诉在胸部、咽部、颈部有下面描述的悸动感觉： 象敲打、奔跑的心跳感觉 心跳引起的不舒服感觉 感觉心跳有跳跃或停顿 血液动力学不稳定 晕厥前兆 患者主诉有下列描写的晕厥前兆： 眩晕 头晕 昏倒 “灰色眩晕” 晕厥 突然意识丧失伴有因感觉缺失导致的不能维持体位，患者自诉或目击者代认患者意识和体位自然恢复。患者也可于仰卧位时出现晕厥 心源性猝死 由于循环意外停止而导致的突然死亡，通常是由症状开始1小时内的心律失常导致的 心脏骤停 由于循环意外停止而导致的突然死亡，通常是由症状开始1小时内的心律失常导致的，但是医疗干预可逆转该事件（例如除颤） 以心电图分类 非持续性VT 持续三个或更多个心跳，在30秒内自动停止 VT是由心室以大于100次/分（周长小于600ms）的频率发出的连续三个或更多个波群的心律失常 单形性 单一形态QRS波群的非持续性室速 多形性 周长在600至180ms之间变动的多种形态的非持续性室速 持续性VT VT持续大于30s和/或因血液动力学恶化而需要在30s内中止 单形性 稳定的QRS波群单形性持续性VT 多形性 稳定的QRS波群周长在600～180ms之间呈周期变化的或多形性的持续性VT 束支折返性VT 由于希-浦系统折返导致的VT，通常伴有LBBB；常发生于心肌病时 双向性VT 肢导QRS波群的电轴随心跳呈上与下交替改变 尖端扭转性VT VT与长QT或QTc有关，发作时心电图以QRS波群的波峰围绕等电位线扭转为特征 “典型的”由“长-短-长”配对间期始动 短的配对变异由正常-短配对间期始动 心室扑动 规则的室性心律失常（周长变化小于30ms），心率大约为300bpm（周长－200ms）伴单形性的QRS波群；在连续的QRS波群间没有等电位线 心室颤动 快速、通常快于300bpm/200ms（周长小于180ms），显著不规则的心室率，伴QRS波群的周长、形态和振幅显著变化 以疾病种类进行分类 慢性冠状动脉心脏病 心力衰竭 先天性心脏病 神经性机能紊乱 结构正常的心脏 婴儿猝死综合征 心肌病 扩张型心肌病 肥厚型心肌病 致心律失常性右室心肌病 注：bpm＝每分钟心跳次数；LBBB＝左束支传导阻滞；ms＝毫秒；s＝秒； VT＝室性心动过速。 三、室性心律失常和心源性猝死患者的临床表现 正常人或心脏病患者均可发生室性心律失常。心脏病的临床表现、严重性和类型有很大的重叠性（见下表2“室性心律失常和心源性猝死患者的临床表现”）。例如，稳定的和耐受良好的室速（VT）可发生于患有陈旧心肌梗死和心室功能障碍的患者中。临床预后以及治疗除了根据临床表现，还应根据症状负荷以及潜在心脏病的严重性进行个体化干预。 表2