心房颤动经导管治疗的并发症及其处理..doc

心房颤动经导管治疗的并发症及其处理 首都医科大学附属北京安贞医院 作者：马长生　 2006-7-27 10:55:13 点击： 81 次 发表评论 投票推荐此文 ?心房颤动（房颤）导管消融治疗的并发症类型包括：心脏穿孔/压塞、脑卒中或体循环栓塞并发症、肺静脉狭窄/闭塞、肺静脉毗邻结构损伤，例如食管损伤/膈神经麻痹、术后新出现的房性心动过速（房速）及血管穿刺并发症等。根据研究年代的不同，文献报道房颤导管消融治疗并发症的发生率差别较大。Cappato等[1]总结了1995~2002年间来自全球100家电生理中心共8745例房颤导管消融治疗的并发症情况：总并发症发生率为5.9％（524例），其中严重并发症发生率为2.2％（195例），包括围术期死亡4例（0.05％），死亡原因分别为：大面积脑栓塞2例，肺静脉穿孔1例，未明1例，均发生在开展此项工作的早期，心脏压塞107例（1.22％）、败血症/心内膜炎1例（0.01％）、膈神经麻痹10例（0.11％）、脑卒中20例（0.28％）和需要介入治疗的肺静脉狭窄/闭塞53例（0.74％）等。Finta和Haines[2]汇总了1994~2003年间来自63家电生理中心的3339例房颤导管消融治疗的资料，其中脑血管并发症发生率为1％、症状性肺静脉狭窄的发生率为0.9％，而术后大折返性房速的发生率则高达29％。需要说明的是，上述两项研究中包含多种房颤消融术式，其中有些消融术式目前已经被废弃，例如具有较高肺静脉狭窄发生率的肺静脉内局灶性消融，因此，这两项研究中的并发症情况并不能反映现阶段房颤导管消融治疗现状。目前，房颤导管消融治疗的靶点已经由肺静脉内或者肺静脉开口近端移至肺静脉正开口或者肺静脉开口外（即肺静脉前庭），因此严重肺静脉狭窄的发生率已经显著下降，随着经验的积累和影像技术的完善，其它严重并发症（例如心脏穿孔/压塞）的发生率亦较以前有所下降。Natale[3]总结了近期文献中房颤导管消融治疗的并发症（表1），其中未完全恢复的脑卒中、症状性肺静脉狭窄和心脏穿孔/压塞等严重并发症的累计发生率尚不足1％。然而，作为一项对术者的操作水平和综合能力均要求较高的治疗技术，房颤导管消融治疗的并发症的危险相对于其它心动过速的射频消融治疗仍然要高，而且其中有些并发症一旦发生将及其凶险（例如左心房－食管瘘），特别是处于学习曲线中的术者。最近英国一大学医院报告无房颤消融基础大的中心采用肺静脉消融的前100例并发症率为12％、仅心脏压塞发生率就达到6％[4]。因此，熟悉房颤导管消融治疗重要或特有并发症的产生原因、预防和处理仍极端重要，以下分别对其进行介绍。 ? ? ? 表-1? 1033例房颤导管消融治疗的并发症（Natale等） 并发症类型 例数 发生率（％） 一过性脑缺血（TIA） 4 0.4 未能恢复的脑卒中 1 0.1 严重肺静脉狭窄（70％直径，有症状） 3 0.3 中度肺静脉狭窄（40％~70％，无症状） 13 1.3 心脏穿孔/压塞 5 0.5 严重血管穿刺并发症 3 0.3 ? 一、急性心脏穿孔/压塞 1、 心房颤动（房颤）导管消融术中导致急性心脏穿孔/压塞的常见原因包括： ⑴房间隔穿刺 有导致右心房、冠状静脉窦、主动脉根部和左心房等部位穿孔的可能。以下导管操作过程会导致穿孔：（1）一次没有穿过房间隔，回撤并向上腔静脉方向推送穿刺针时穿破右心房。避免的主要方法有两个，一是撤出穿刺针并通过导丝将房间隔穿刺鞘送至上腔静脉，然后重新穿刺。另一方法不用导丝，但是向右房上部推送时要保证以下几条：穿刺针回撤至房间隔穿刺鞘内、鞘管头端指向患者胸骨方向（即穿刺针指向器在12点位置）、上送鞘管过程左右旋转鞘管并同时注射造影剂以确保头端上送过程中游离；（2）穿刺针经右房后壁或顶部穿入心包；⑶穿刺针进入左心房，但是鞘管通过房间隔困难，过分用力会因惯性作用进针太深而穿破左心房。避免方法是：①更换穿刺点至真正卵圆窝，此处阻力小，但是少数情况下间隔较厚，各处阻力均较大，主要见于有风湿性心脏病患者；②保证穿刺针与鞘管之间匹配好；③鞘管通过房间隔时对导管要有足够的控制力，以免鞘管突然通过房间隔后大幅度快速前进。 ⑵左心房内操作导管致左心耳穿孔 主要发生于对左肺静脉进行标测和消融时，如导管进入左心耳头端固定后仍继续推送导管可导致穿孔，一旦穿孔开胸修补将不可避免[5]。其原因包括以下两个方面：①左肺静脉的开口与左心耳的入口解剖位置毗邻 ?Ho等[6]对26个人类正常心脏的标本进行研究后发现，左上肺静脉恰开口于左心耳入口的上方，二者解剖关系紧密。此外，左上肺静脉和左下肺静脉开口的平均距离虽为8.4mm，但距离短者仅3mm，加之正常情况下左心耳入口低于左上肺静脉开口，故部分患者的左下肺静脉开口与左心耳的入口实际上也是在同