心肌病发病机制的变迁和治疗进展10..docx

心肌病发病机制的变迁和治疗进展梁峰 胡大一 姚远 沈珠军中文摘要：心肌病为结构和功能异常的心肌疾病。由于其定义、分类和临床诊断的不确定性，长期临床实践对其病理机制认识不清。最近几十年，诸多方面获得重大进展，如分子和遗传学、病理生理学、以及临床和放射学评价。同时多种心肌病治疗取得进展。对这些疾病的深入认识提示心肌病为一类复杂疾病的总体。本文强调了心肌病分类的演变，目的在于临床医生超越各种分类诊断，诊断更多的特异性心肌病。心肌病基因型的认识改变了病因和临床过程的病理机制理解，在心肌病的临床诊断和预防方面变得越来越重要。基于心肌病的现代分子机制，提供了临床和预后评价的新方法。基因型与表型的复杂方法用于评估，改变了这些疾病的临床评价和治疗。同时阐述了影像学的重要性，尤其超声心动图和心脏核磁共振。总之该文是对心肌病现状的全面综述。关键词：心肌病分类，基因遗传学，治疗进展一、引言心肌病定义为心肌的疾病，是心肌结构和/或功能的异常，无明确的病因可导致心肌病理学变化。传统上心肌病分为四类：扩张型心肌病（DCM）、肥厚型心肌病（HCM）、限制型心肌病（RCM）、和致心律失常性右室心肌病/发育不良（ARVC/D）、保留不定型的心肌病。DCM是心脏肌肉疾病的最常见形式，约占所有心肌病的60%，通常认为是多种心血管疾病最终的共同通路。二、心肌病的分类变迁心肌病分为原发性或继发性。原发性心肌病为心肌的疾病或主要限于心肌的疾病，其病因为遗传性、非遗传性或获得性。继发性心肌病是全身性或多器官疾病导致的心肌损伤的疾病[1]。继发性因素包括心肌缺血、炎症、感染、心肌压力或容量负荷的增加、以及毒性药物。1980年世界卫生组织的分类，心肌病归为“不明原因的心肌病变”。1995年世界卫生组织第二次分类，提出“与心功能障碍相关的心肌疾病”，以及第一次包括了ARVC/D以及原发性RCM[2]。必威体育精装版的定义和分类由美国心脏协会（AHA）科学声明专家组提议，心肌病是心脏机械和/或电功能障碍相关的一组异质性心肌疾病，通常（并非总是）表现为异常的心室肥厚或扩张，由不同的病因导致，多数为遗传性。心肌病可只限于心脏或为全身性疾病的部分，常导致心血管死亡或进展为心脏衰竭相关的身心障碍[1]。表1：AHA心肌病分类原发性心肌病遗传性HCM、ARVC、左室致密化不全心肌病（LVNC）、心脏传导系统缺陷、线粒体肌病、离子通道病混合性DCM、RCM获得性炎症性、Tako-tsubo心肌病、围产期心肌病、心动过速诱导的心肌病、胰岛素依赖型糖尿病母亲婴儿的心肌病继发性心肌病浸润性淀粉样变性心肌病、高雪氏症、赫尔勒氏综合征、Hunter综合征贮积性Fabry病、糖原累积病、尼曼-匹克氏病、血色病毒性药物、重金属心内膜心肌病心内膜心肌纤维化（EMF）、嗜酸性细胞增多症炎症性结节病内分泌性糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、甲状旁腺功能亢进心面综合征努南氏综合征、着色斑病神经肌肉弗里德赖希共济失调（FRDA）、杜显贝克肌肉萎缩症、强直型肌肉萎缩症营养脚气病、坏血病、微量元素硒自身免疫性系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病癌症治疗后果蒽环类药物、辐射、环磷酰胺为了促进标准的命名术语，AHA和欧洲心脏病学会（ESC）将心肌病潜在病因和病理生理学的必威体育精装版理论用于心肌病的分类体系（表1）。2013年，世界心脏联盟建议心肌病的基因型-表型MOGE(S)分类[3]。依据心肌病的五种特征，建议进行该种疾病的分类：形态功能状态（M）、受累器官（O）、基因遗传（G）、病因（E）、以及按照AHA 心衰A-D期和纽约心脏协会心衰Ⅰ-Ⅳ级的心功能状态（S）。五种特征的描述提供了MOGE(S)命名分类。MOGE(S)分类同时从临床和遗传学方面对疾病进行最全面的描述，具有多种优势。但是这种分类在某些临床情况不能执行该诊断标准，以及并不能完全应用于临床实践，由于多数临床中心缺乏基因检测。另外基于系统性遗传学检测和监查，该分类可能导致没有心肌病明显临床征兆和缺乏临床表现的过度诊断。需要进一步的基因研究和多中心注册研究明确其临床优势，并使MOGE（S）心肌病分类更实用。三、DCMDCM是全球最常见的心肌病。其定义为出现左室或双室扩大和功能障碍的心肌病。可为原发性或继发性。无明确的病因称为特发性扩张型心肌病（IDC）。该疾病在总体人群的发病率仍然不清，可发生于任何年龄、性别、种族，成人DCM男性多于女性。多数病例为遗传性，称为家族性扩张型心肌病（FDC）。家族性可能占所有扩张型心肌病的20%-48%[4]。1、家族性（遗传）扩张型心肌病涉及DCM的多数基因是编码心肌细胞的结构成分，尤其营养不良相关的糖蛋白复合物或肌节复合体成分。遗传易感性在原发性和继发性DCM的形成中可能起决定性作用。目前发现30个常染色体基因和2个X连锁基因易患DCM，