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心脏外科术后监护.
心脏外科术后监护
一、ICU病人的收治 Admission to ICU
二、术后早期监护 Early postoperative care
三、快通道程序 Fast-track protocol
四、转出ICU后的监护 Post-ICU care
一、ICU病人的收治 Admission to ICU
(一)病人的转运
1、潜在危险
气道与机械通气问题
高血压或低血压
心律失常
持续性用药的中断
有创性监测故障
出血
2、对策
便携式呼吸机
全程EKG和有创血压监测
可充电微量注射泵
床旁急救药物的准备
(二)病人的收治
1、接收
气管插管与呼吸机的连接
监护仪的连接:EKG,,SpO2,ABP,CVP,LAP
漂浮导管和CCO
注射泵药物速度重设
胸腔引流管连接负压吸引
导尿管的固定和尿量监测
2、确认病人的状态
胸廓运动和呼吸音证实通气良好
EKG显示满意的心率和心律
床旁监护仪显示满意的血压
3、交班
疾病与合并症
手术方式、过程及术中意外
出入液量、输血、药物
术后注意事项
4、首次评估
体检:心、肺、周围灌注(尿量,末梢循环)
血流动力学监测:CVP、PAP、PCWP、LA、CO、SVR
12导联EKG:心肌缺血?心律失常?
化验:血常规、血糖、电解质、血气分析、肝肾、凝血功能
床旁胸片:气管插管、漂浮导管、IABP,纵隔宽度,胸腔并发症
二、术后早期监护 Early postoperative care
(第一个24小时)
(一)体外循环心脏直视手术后的病理生理改变
低温
缺血再灌注损伤
出凝血机制异常
液体失衡
电解质酸碱平衡紊乱,代谢紊乱
多器官功能障碍
(二)术后早期监测和处理
1、血流动力学监测 Hemodynamics monitoring(重点)
1)短暂心肌抑制的原因
缺血-再灌注损伤
手术操作
2)血流动力学监测设备:(附图)
Swan – Ganz 导管
持续心排量监测仪(CCO)
3)血流动力学监测原理
心输出量(Cardiac Output)
normal: 4 – 8 L/min
CO = SV x HR
SV = f (Preload . Contractility / Afterload)
心指数(Cardiac Index)
normal: 2.5 – 4.0 L/min/m2
CI= CO/BSA
前负荷
Frank – Starling Law(附图)
后负荷(附图)
氧输送
O2 delivery=CO(Hb * %SaO2) 1.39+PaO2 * 0.0031
正常值:1000ml/min
混合静脉血氧饱和度:
SvO2 = SaO2 –10 * VO2 / (Hb * 1.39 * CO) 1.39
正常值: 65 %
4)血流动力学支持的原则:
维持最适前负荷:补液
提高心肌收缩力:正性肌力药物
适当降低后负荷:扩血管药物
控制心率和心律
表1 血流动力学监测原理
Preload Afterload Contractility 概念 容量负荷
心肌纤维初长度或心室
舒张末容积 LVEDV 等容收缩期后心室射血
需要克服的阻力 与前、后负荷无关的心肌
本身的收缩能力 指标 心室舒张末压 LVEDP
左心:LAP,PCWP
右心: CVP
左心:
SVR=(MAP-CVP)/CO*80
MAP
右心:
PVR=(MPAP-PAWP)/CO*80 LVEF
CO 影响因素 血容量,
心肌顺应性,
充盈时间 缺血/缺氧,药物,
酸中毒
2、呼吸功能监测 Respiratory function monitoring
1)术后急性呼吸功能不全的发病机制
灌注肺 Perfusion Lung
肺不张 Atelectasis
肺水肿 Pulmonary Edema
疼痛 Pain
肺栓塞 PE
胸腔并发症Chest Complications
2)呼吸功能监测
呼吸力学监测
血液气体分析
3)呼吸治疗
氧疗
胸部物理治疗
机械通气(附表)
3、低温Hypothermia
低温的不良影响:室性心律失常,高血压,凝血功能
对策:复温设备,扩血管药物
4、出凝血机制异常 Bleeding and coagulation
1)原因
肝素残留
血小板减少或功能低下
凝血因子缺乏
纤溶激活
外科问题
2)监护要点
监测:Act,Plt,Pt,Aptt,Fg
止血药物,补充凝血因子
掌握手
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