心脏病介入治疗..doc

第二十章 心脏病介入治疗 冠状动脉性心脏病介入治疗 经导管介入治疗是目前以及将来相当长时间内治疗冠状动脉狭窄，改善心肌缺血的重要治疗手段。该技术由Gruentzig于1977年首先发明和应用，即经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA。）。我国在1984年开展了第一例PTCA，到九十年代冠脉介入治疗进入了快速稳定发展阶段，1999年完成8 000例，2000年完成1.2万例，2001年1.6万例，每年以35%～50%的速度增长。随着新技术的出现和发展，特别是冠脉内支架的临床应用以及新型支架释放技术的改进，使介入治疗的操作简易化，进一步降低并发症。其他新技术如：定向旋切术（dieectional atherectomy）、高频旋磨术（high frequency rotational atherectomy）、激光成形术（laser angioplastry）、超声消融术（ultrasound angioplastry）、经皮血管内切吸导管（transluminal extraction catheter）、切割气囊导管（cutting balloon catheter）等技术的临床应用，使原来无法治疗的病变得以合理的治疗。上述治疗技术统称经皮冠状动脉介入治疗，简称PCI。 一、PCI指南简介 为了规范经皮冠状动脉介入治疗（PCI），2002年中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会参考了美国心脏病学院和美国心脏病协会（ACC/AHA）2001年修订的PCI指南，并结合我国具体情况制订了我国《经皮冠状动脉介入治疗指南》。按照这一治疗指南，确定适应症和禁忌症实际上是平衡PCI的收益和风险，收获＞＜＞μm的碎钻石，磨头与柔软的驱动导管相焊接，磨头及驱动导管中央留有空腔以供旋磨专用的导丝通过。磨头的直径为1.25～2.5mm。通过压缩气体驱动导管以15 000～200 000rpm的速度旋转，研磨粥样硬化组织。所有病人术前均使用阿司匹林和钙拮抗剂，术中可使用硝酸甘油和肝素。磨头大小的选择可根据血管直径，最终磨头的大小与血管直径之比为7：10。在治疗弥漫性长病变，钙化病变及次全闭塞的原位血管时，常需应用其他辅助方法，在HFRA后进行PTCA时，建议使用较低的压力以减少高压引起的血管损伤。HFRA不同与其他的旋转装置将斑块切除后取出和吸出，斑块的消蚀依赖于斑块的研磨，根据有差别切割的原理，选择性的需切除的物质而不影响周围的其他物质，就是说HFRA选择性地研磨无弹性的组织，如硬的、甚至是钙化的粥样斑快，而弹性组织如正常的血管壁会发生弯曲避开磨头，不会被研磨。磨头将粥样斑快研磨成极小的微粒，绝大多数直径小于10～15μm，因这些微粒太小，不足以阻塞毛细血管，绝大多数颗粒通过毛细血管，在肝、脾或肺被单核-巨噬细胞系统清除。HFRA的适应症为：①钙化病变、②不能扩张的病变、③长病变、④开口处病变、⑤成角病变和分差处病变、⑥慢性完全闭塞性病变、⑦支架内再狭窄性病变、⑧远端血管的病变。HFRA禁忌症包括：①血栓性病变、②退性行变的静脉桥血管病变、③有夹层征象的病变。 ㈣ 定向旋切术（Atherectomy） 定向旋切术的概念最早由Simpson提出，是通过导管的技术将堵塞管腔的物质切除并取出。1985年进行了首例外周血管的定向旋切术，1986年进行了首例冠状动脉内定向旋切术（directional coronary atherectomy，DCA）。DCA的装置和操作方法DCA利用切割装置，通过导引导丝引导到病变部位，将斑块组织切除并取出体外的一种方法。典型的DCA导管由Simpson公司研制而成，为剃刀式旋切导管，组成部分包括支撑球囊的金属切刀筒，锥形中空的头部，及中空的可旋转的导管。导管的腔可通过0.014英寸的导丝，锥形中空的头部可用于储存切割下的斑块组织，切刀筒内的环行切割器与有弹性的驱动轴相连，通过体外的干电池马达驱动。旋切导管通过0.014英寸的导丝放置到病变部位，将切割窗对准粥样硬化斑块，充盈气囊，将斑块推入切割窗内，术者开动马达，驱动轴以2 000转/min的速度旋转的过程中将切割刀缓慢的向前推动，通过斑块，切割下的斑块组织储存到远端的锥形收集腔内，球囊排空，转动旋切导管，切割其他部位的斑块，直到造影结果满意为止。DCA对斑块组织切取时其主要的作用机制，管腔的扩大能通过取出的斑块组织的量来预测，但是，DCA导管的直径较大，加上支撑气囊的作用均可产生血管成形术的效果，DCA的急性效果事实上是斑块的去除和血管的扩张两者共同作用的结果。DCA的成功定义为管腔狭窄程度改善大于20%，并且残余狭窄小于50%，有组织取出。根据这一定义，DCA本身