心脏破裂..docx

　心脏破裂 编辑本段疾病分类　　心外科 编辑本段疾病描述　　多由尖刀锐器、子弹、弹片等穿透胸壁伤及心脏所致，少数则由于暴力撞击前陶引起心脏破裂。心肌梗塞达到6到7小时以上还未缓解时，由于中心粒细胞侵润而使心肌软化，在血流冲击下，也可以出现心脏破裂，是心梗的重要并发症之一。以右心室破裂最常见，其次为左心室和右心房，左心房、心包内大血管破裂则少见。 编辑本段临床表现　　心脏出血外溢，心包裂口保持开放畅通者，血液将从前胸伤口涌出或流人胸膜腔。临床上出现低血容量征象：如面色苍白、呼吸浅弱、脉搏细速、血压下降等，病人可快速陷入休克，因大出血死亡。伤员呈现休克，诉胸痛，呼吸急促，心率快，心音弱，脉率快，脉量小，血压低，颈静脉怒张，静脉压升高。根据创伤病史及上述体征应立即进行紧急治疗。心包腔穿刺抽出新鲜血液虽可明确诊断，暂时缓解心脏压塞症状，但约有25～40％的伤员因血块堵塞，穿刺未能抽得血液。穿刺还可能引起冠状动脉分支受损伤。心脏破裂的伤员送到医院后，仅应用多次心包穿刺术治疗血心包，死亡率高达60％以上，而在心包穿刺明确诊断后立即施行剖胸术，修补心脏裂口则死亡率可降到20％以下。手术期中应补足血容量，纠治休克。心脏破裂并发大量血胸者则对心脏的压迫较轻，可先引流胸膜腔，同时补足血容量；如持续出血，胸膜腔引流量多，则尽早施行剖胸术。 编辑本段致病因素　　（１）性别与年龄。心脏破裂常发生于高龄女性，女性发生率是男性的4倍。多发生于60岁以上的老年患者，国外文献报道多数发生于70～80岁以上的老年患者，可能与老年心室壁心肌较薄和脆性增加有关。　（2）高血压。在心肌梗塞的急性期，血压持续上升至20／12kPa（150／90m ??心脏血管破裂mHg）以上易于破裂，其心脏破裂的发生率是血压正常者的3倍。　 　　（3）破裂常发生于初次急性透壁性心肌梗塞。患者既往无明显的心绞痛史和心力衰竭史。因冠状动脉突然血栓形成或严重冠状动脉痉挛，又无足够的侧支循环，常导致贯通性透壁心肌梗塞。这种初次心肌梗塞者，平素无心肌缺血、无陈旧疤痕组织作为支架，而非梗塞区心肌收缩功能又较好，当周围心肌收缩时，对坏死区心肌起着切割作用，故易破裂。　 　　（4）心脏破裂几乎不发生于有较好的侧支循环的心肌。因侧支循环对心外膜下心肌起了保护作用，即使冠状动脉发生急性堵塞导致急性心肌梗塞，但可能限于心内膜下心肌，或出现异常Q波，R波仅变小而不消失。由于保护了心外膜下心肌，使心脏形态不向外扩张，防止了心脏破裂。 编辑本段症状体征　　心脏出血外溢，心包裂口保持开放畅通者，血液将从前胸伤口涌出或流人胸膜腔。临床上出现低血容量征象：如面色苍白、呼吸浅弱、脉搏细速、血压下降等，病人可快速陷入休克，因大出血死亡。 编辑本段病理生理　　心包无裂口或裂口较小不甚通畅者，心脏出血不易排出而在心包腔内积聚。由于心包缺乏弹性，腔内急性少量血液(0.1-0.2L)积聚，即可使心包腔内压力升高，压迫心房和腔静脉，并限制心室舒张，降低心房心室压力阶差，形成心脏压塞征，从而减少回心血量和心排出量，致使静脉压升高，动脉压下降．产生急性循环衰竭。病人诉心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安、少尿至无尿、面色苍白、脉搏快弱， ??心脏破裂生理表现有时可扪及奇脉，血压下降或不能，l出，但静脉压升高1．7kPa(15cmH20)。闭合性心脏创伤可引致心外膜下或心内膜下出血，心外膜或心内膜撕裂，心肌出血，冠状动脉分支血栓形成或破裂，心包破裂以及心脏、心间隔或心脏瓣膜破裂。舒张期心腔充满血液时，强烈的钝性暴力最易引致心脏、心间隔或瓣膜破裂。心外膜下或心内膜下出血范围不大者可自行吸收痊愈，日后也可能不残留心功能损害。心外膜撕裂可引起血心包，心内膜撕裂后形成的血栓可於创伤后（大多在伤后第3周）发生栓塞可引致死亡。心肌出血常伴有组织水肿、坏死，愈合后形成疤痕组织。创伤后早期或晚期均可引致心律失常，疤痕面积大者日后可并发室壁瘤。心脏破裂即引起血心包、心脏压塞或致死性出血。冠状动脉分支血栓形成或破裂可引致局部心肌梗塞。心间隔或瓣膜破裂则可因血流动力学紊乱引起心力衰竭，严重者在创伤后较短时间内即可致死。心包破裂如裂口小，对心脏功能可不产生影响，亦可不呈现临床症状；裂口大者，尤其裂??心脏破裂口位于左心缘，则心脏可能在创伤即时或间隔数日后经裂口脱位到心包外，引致机械性心脏功能障碍，产生严重后果。 编辑本段诊断检查　　在开放性胸部损伤心脏破裂病人，如伤口有鲜血不断涌出，并伴有出血症状，不难作出诊断。 　　在闭合性胸部损伤病人，凡出现Beck三联征： 　　①静脉压升高； ??诊断检查　　②心搏微弱，心音遥远； 　　③动脉压降低。疑为心脏压塞时，可在剑突下左肋弓旁行心包腔穿刺，如抽出血液，即可确诊。两维超声心动图亦可确定心包积血的诊断。 编辑本段治疗方案