心血管疾病低危患者是否应使用他汀类药物..doc

心血管疾病低危患者是否应使用他汀类药物？ BMJ中文版?2014-03-10?发表评论?分享 北京大学人民医院心血管内科 顾文多（译）刘靖（校） 关于心血管疾病一级预防应用他汀类药物的一项综述可能改变10年风险小于10%患者的治疗指南。John Abramson及其同事认为他汀类药物对于此类患者没有总体健康获益，相关指南不应被扩大化。 关于一级预防应用他汀类药物的2013 Cochrane综述认为，他汀类药物可减少心血管低危人群（10年风险小于10%）的全因死亡及心血管事件发生率，而并未增加不良事件的风险。而就在之前两年，Cochrane综述认为现有证据不支持在10年心血管风险小于20%的患者中应用降低胆固醇的他汀类药物：“只有有限证据显示在心血管疾病的一级预防中应用他汀类药物具有成本效益并改善患者的生活质量。对心血管低危人群处方他汀类药物进行一级预防需谨慎”。这个结论与2006-2008英国国家医疗保健优选研究所（NICE)指南和2011年更新的美国心脏协会(AHA)女性心血管疾病预防指南一致，上述指南推荐他汀用于10年风险在20%或更高的患者。 若使用QRISK2评分估算风险，根据2011年标准，女性50岁时只有2%、60岁时只有16%适用于他汀类药物治疗（10年心血管疾病风险≥20%）。对于男性，50岁时有9%、60岁时有48%适用于他汀类药物。但是根据提出的2013年标准，任何风险水平都不应被排除在他汀类药物的治疗之外。这就产生了新的问题：是否所有50岁以上的人都需要治疗？我们认为，证据并未显示低危人群中他汀类药物获益超过危害，因而该组人群的治疗建议不应当被改变。 Cochrane为何更改建议？ 尽管2013年综述新纳入了4项临床试验的结果，但并未在本质上改变此前已证明的他汀类药物治疗的效应。该建议的改变基于胆固醇治疗试验(CTT)协作组2012年发表的一项汇总分析。建立协作组的目的在于对他汀类药物相关临床试验的病人数据进行汇总分析，以了解药物对非汇总性的结局（如心肌梗死）和单个试验无法充分评价的亚组人群的效应。 2012年的汇总分析收集了2009年底前发表的27项临床试验的数据，旨在评估在低危人群（被定义为5年风险小于10%）亚组中他汀类药物降低胆固醇的“总体净获益”。该组人群的平均5年风险为2.6%。作者的结论认为，无论基础风险水平如何，他汀类药物每降低低密度脂蛋白胆固醇1.0 mmol/L，全因死亡显著降低达9.1%，主要血管事件，包括主要冠状动脉事件（非致死性心肌梗死或冠心病死亡）、脑卒中和冠状动脉血管重建显著降低达20%。作者计算出，他汀类药物降低LDL-C 1.0 mmol/L，在低危人群中每1000人治疗5年可以避免11例主要心血管事件的发生。他们认为，他汀类药物在低危人群中的显著获益大大超过了其任何已知的危害。 审查数据 尽管这些数据听起来不错，但对数据的进一步审查引发了关于获益和危害的问题。在他汀类药物临床试验中，最包罗万象、不易产生偏倚的终点事件是全因死亡。它极少被误判，不太容易出现病因不明。我们使用了CTT汇总分析中图3的数据来计算低危患者（5年风险＜5%及5%~10%）的全因死亡率。我们的计算（见表1）显示，他汀类药物对于该组患者的全因死亡无显著效果（相对风险=0.95，95%可信区间0.86~1.04）。 除了全因死亡率，心血管“硬”终点（心血管疾病死亡、心肌梗死和脑卒中）是最可靠的，因为它们在判定中最大限度降低了主观因素的影响，不易产生偏倚。这些硬终点极为重要，原因在于它们持久影响患者的生活。一些研究，包括CTT的报告，通过纳入“软”终点，如冠状动脉血管重建来提高统计效能。但是血管重建发生率不够精确，因为冠状动脉介入的临界值有地区差异，并且临床试验中治疗的分配多数是“非盲”的，这在分配到他汀类药物治疗组患者的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平下降的情况下就更加明显。所有终点，尤其是主观决定的终点，都被证明存在“非盲”导致的偏差，除了全因死亡率。 在CTT汇总分析中，对于5年风险小于10%的低危患者，35%的“主要血管事件”都是血管重建术。相反的，65%的主要血管事件为“硬”事件（主要冠状动脉事件和脑卒中），因此，低危患者使用他汀类药物治疗5年，硬性心血管事件每1000人减少7.15(0.65×11)例。换句话说，为了避免1例主要冠状动脉事件或者脑卒中，需治疗140名低危患者，而全因死亡率没有任何下降。对于极低危患者（未来5年风险＜5%），心肌梗死和脑卒中的5年风险绝对降低程度为0.6%。这意味着为了避免1例硬性心血管事件的发生，需治疗167名此类患者。 治疗对总体健康净效益的最佳指标为包括全因死亡、入院率、住院延时、癌症或永久残疾在内的严重不良事件总数量。尽管可以使用患者资料，CTT汇