急性冠脉综合征的临床诊疗..doc

北京大学第三医院急诊科 郑亚安 写在课前的话 ACS根据心电图的表现有ST段抬高和ST段不抬高，而后者又可分为ST段不抬高的心梗和不稳定性心绞痛。临床上的ACS的诊疗也是根据这三种的不同表现进行识别、危险度分层，并采取不同的救治措施和处理方法。学员在学习本课件的过程中，要根据这个思路加以分类、掌握。 ? 急性冠脉综合征（ACS）是冠状动脉的急性病变， 是冠状动脉粥样硬化板块破裂继发血栓形成的结果。 ACS的病理生理：导致急性冠状动脉综合征的粥 样斑块：有一个大的脂核，纤维帽簿；炎症明显。称为 不稳定性斑块或易损斑块。 一．ACS的分型 以往把急性冠状动脉综合征分为不稳定心绞痛、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死。这种传统的分型方法实际上是回顾性的，非常不适合对急性冠脉综合症病人进行快速分类，及时有效和适当的处理。 诊断为ACS的病人，心电图有两种形式，一种是ST段抬高，另一种是ST段不抬高。但也可出现动态的ST段下降和T波倒置。 ST段抬高的ACS表现为ST段抬高的心梗（STEMI），而不再称为Q波心梗（QWMI）；ST段不抬高的ACS分为ST段不抬高的心梗（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UAP），而不再使用非Q波心梗的概念。NSTEMI与UAP的区别仍可采用CK-MB，即CK-MB≥正常上限的2倍称为NSTEMI，反之称为UAP。 据观察，在伴有休息胸痛的不稳定心绞痛的病人中，约1/3的人肌钙蛋白升高，而肌钙蛋白升高的病人随访发生MI或死亡的风险明显高于不升高者。 按照新的分型，UAP包括初发严重的心绞痛、恶化性心绞痛和静息性心绞痛。有静息性心绞痛的病人是UAP的高危病人。 对ST段抬高的病人，可采取哪些治疗方法？ 二．ACS的治疗对策 （一）ST段抬高 ST段抬高的病人应尽早、完全和彻底地实现冠状血流的再灌注（TIMI 3级），主要方法是溶栓治疗、PTCA或CABG。 TIMI血流分级： 0级：阻塞部位前端无血流； 1级：（渗透无灌注）造影剂通过阻塞部位非常缓慢，远端血管床不能完全显影； 2级：造影剂可以通过阻塞部位并使远端血管床显影，但进入与清除速度明显减慢； 3级：（完全灌注）血流速度在阻塞部位远端和近端一样，清除速度与非病变血管床一样。 TIMI灌注分级： 0级：造影剂不进入微血管，死亡率6.0 %； 1级：造影剂缓慢进入但不能退出微血管，死亡率6.0 %； 2级：造影剂进入和退出微血管都延迟，死亡率4.4 %； 3级：造影剂进入和退出微血管正常，死亡率2.0 %。 （二）ST段不抬高 ST段不抬高的病人在充分抗栓和抗缺血的基础上，一周内冠造，决定PTCA或CABG。 TnT(TnI)升高是发生心血管事件的高危病人，将从抗栓药物获益，如低分子肝素、血小板受体拮抗剂。 对于充分抗栓和抗凝血治疗48小时仍不能满意控制心绞痛发作，或新出现心功能不全或发作时血压下降的高危病人，应该急行PTCA或CABG。 三．急性冠状动脉综合征的识别 （一）不稳定性心绞痛 凡有冠心病危险因素的病人，一旦出现下列症状，都应考虑ACS的可能。 1.胸部不适，压迫感、压榨感、充填感；可持续数分钟或反复发作； 2.上半身其他部位不适，上肢、背部、颈部、颌部或胃部等任何部位； 3.气短，可伴有胸部不适，也可先出现； 4.其他，如出冷汗、恶心等。 （二）心电图 ST段缺血性压低即使仅0.05 mV的动态改变对诊断和预后判断亦有重要价值，而单独T波倒置必须≥0.3 mV才有诊断特异性。 （三）心脏标志物 CK-MB、TnT、TnI阳性者应诊为AMI。但心肌细胞损伤4小时，TnT(TnI)才开始升高，故可疑病例应予复查。 （四）ST段不抬高的心肌梗塞 NSTEMI的主要诊断依据为缺血性胸痛，心电图大多数有弥漫性缺血型ST段压低，心肌损伤标记物增高且有动态变化。预测将发生NSTEAM的危险因素有： 1.过去未作过PTCA者； 2.胸痛持续≥60分钟； 3.来诊时ST段偏移者； 4.新近发生的心绞痛。 （五）ST段抬高的心肌梗塞 确诊需要符合下列三项标准中的两项； 1.持续性缺血性胸痛； 2.心电图出现心肌缺血坏死的ST段抬高和异常的Q波等动态变化； 3.心肌酶谱、心肌损伤标记物肌钙蛋白（TnT）(TnI)升高且有动态变化。 四．急性冠状动脉综合征的危险度分层 （一）不稳定性心绞痛危险度分层 1.低危 初发、恶化性劳力性心绞痛，无静息时发作，ST段压 ≤1 mm，胸痛持续时间 20 min，TNT（—）。 2.中危 ①一个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作（多由劳力性心绞痛进展）； ②梗死后心绞痛。 ST段压 1 mm，胸痛持续时间 20 min，TNT（—）或±。 3.高危 ①48小时内反复发作静息心绞