急性冠脉综合症治疗进展..doc

急性冠脉综合征治疗进展 上海第二医科大学附属新华医院急救中心徐国锋（综述） 罗勇 沈晟晖 孟庆刚（审校） ?? 急性冠脉综合征（ACS）是80年代以来提出的诊断概念，它涵盖了Q波心肌梗死（QMI）、非Q波心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。由于NSTEMI和UA有时在临床上难以鉴别，而治疗上并不需要严格区别，故合并为一个概念被提出。?? ACS的病理基础是冠状动脉内不稳定斑块的存在，继而发生了痉孪、破裂、出血和血栓形成，表现在临床上很多病人会进展到明确的心肌梗死，甚至心脏性猝死。故人们在探索积极的治疗方式来延缓疾病的发展。?? 据统计，在冠心病治疗机构中，UA/NSTEMI的数量至少与QMI数量一样多。本文重点讨论UA/NSTEMI的危险度判断和治疗进展，为临床诊治提供依据。一 危险度计分UA/NSTEMI可表现为较复杂多样的死亡和心肌缺血事件，对这类病人发生死亡和心肌缺血事件的危险度分级，过去只重视某些单一因素变化，如是否有心电图改变，是否有血清酶指标变化等，且只将其危险度粗略的分为高度、中度和低度，而不能进行精确的评价。以下有7个计分变量，可用于UA/NSTEMI死亡和心肌缺血事件发生的危险度等级评价[1]：（1）年龄≥65岁；（2）至少3个提示冠状动脉病变的危险因素；（3）冠状动脉狭窄≥50%；（4）心电图有ST段改变；（5）24小时内至少有2次心绞痛；（6）7天内服用阿斯匹林；（7）血清心肌酶升高。计分为0/Ⅰ时，其死亡或心肌缺血事件的发生率为4.7%，计分为2时发生率为8.3%，3为13.2%，4为19.9%，5为26.2%，计分为6/7时达40.9%。危险度计分值也与疗效成显著的相关性。从UA/NSTEMI病人最初检查中所获取的常规临床资料，可参照以上危险度计分的方法建立一个简单的系统，以预测病人可能发生死亡和心肌缺血事件发生的危险度等级。利用危险度计分，有利于对病人预后及疗效进行评估，也可作为选择治疗方法的依据，如是否要更多的抗凝治疗，是否需要选择早期介入治疗等。二 治疗方法（一） 常规药物治疗β受体阻滞剂、硝酸盐制剂、钙通道阻滞剂是抗心肌缺血的辅助治疗。β受体阻滞剂可缓解心绞痛症状，它还可降低不稳定心绞痛和心梗患者的死亡率，特别适用于交感神经张力较高的患者。美国心脏学会推荐在没有禁忌症的情况下，首选将这类药物用于治疗UA/NSTEMI患者。钙通道阻滞剂用于左心功能尚好UA/NSTEMI的患者，从发病24-72小时开始应用，可显著降低再发心梗和心梗后心绞痛的发生率。长效硝酸盐制剂和钙通道阻滞剂合用缓解症状的效果和单一药物治疗一样，且不能降低死亡率。他汀类药物，血管紧张素转换酶抑制剂可使斑块稳定。欧洲心脏病学会推荐所有症状性冠心病患者[2]，继发性预防的总胆固醇水平5mmol/L，空腹LDL3mmol/L,并调节他汀类药物的剂量以达到此标准。1997年美国心脏病学会建议[3]空腹LDL3.4mmol/L时应当采用药物降低，如患者LDL胆固醇水平在2.6-3.4mmol/L之间应通过饮食控制胆固醇。因为持续性缺血会使不稳定心绞痛的预后较差。如患者反复出现心肌缺血症状，应在运用硝酸盐制剂和β受体阻滞剂的基础上，加用钾离子通道开放剂尼可地尔（nicoradil），每次5-10mg，每日3次。这已被证明对于已经在服用标准抗心绞痛药物的患者，可起到进一步减少缺血发作次数的作用。（二） 抗血小板治疗当动脉内膜受损时，血小板粘附于内皮下胶原，血栓开始形成，这些血小板的进一步激活和凝集对血栓的继续形成是必要的，因此抗血小板凝集是抗血栓形成的一个重要方面。不管随诊的时间和所用的剂量如何不同，阿斯匹灵（ASA）的一些疗效，经常能体现在ACS的治疗中[3-7]。在UA的急性期，ASA与安慰剂相比，明显降低了心梗的发生率。在入院治疗几周后，ASA治疗组（324mg/d）最终因复合原因终点死亡或心梗的发生率降低了51%，一年的死亡率下降43%。同样因UA入院，应用ASA1300mg/d长达两年的患者其心源性死亡和非致命性心梗的发生率下降了约51%，入院后立即应用小剂量75mg/d，在第5，30，90小时因复合原因终点死亡或心梗的发生率也明显下降[6]。一个大的试验汇总分析证明了[6]长期（1月）抗血小板治疗（主要是ASA）明显的降低了高危以后发生缺血事件的危险性（25%），而且还认为ASA可以减轻缺血性事件发生的严重程度。可以肯定，一旦诊断明确，除非有禁忌症，所有UA/NSTEMI患者，应该立即给予首剂ASA160mg或325mg，可以嚼碎以便迅速达到有效血浓度，继而以75mg/d维持，可持续数年，甚至终生。其他抗血小板疗法，如抑制血小板二磷酸酶（ADP）信号的药物，以及更强效的静脉用血小板