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急性化脓性阑尾炎临床路径.
急性化脓性阑尾炎临床路径
(2010年版)
一、急性化脓性阑尾炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为急性化脓性阑尾炎(ICD-10:K35.901)。
临床分期为酿脓期的热毒炽盛;
行阑尾切除术(ICD-9-CM-3:47.09)。
(二)诊断依据(根据国家中医药管理局“十一五”重点专科肠痈协作组制定方案)
参考《中医病证诊断疗效标准》( ZY/T001.2-94)(国家中医药管理局1994年发布)。
1、转移性右下腹痛,持续性胀痛,阵发性加剧。
2、可伴发热,恶心呕吐,便秘或腹泻。
3、右下腹固定压痛。重者可有反跳痛,腹肌紧张。腰大肌试验阳性,结肠充气试验阳性,肛门指检,直肠前壁有上方有触痛。
4、血白细胞总数及中性粒细胞增高。
(三)选择治疗方案的依据。(根据国家中医药管理局“十一五”重点专科肠痈协作组制定方案)
1、中药内服(±外敷):明确肠痈患者。
2、行阑尾切除术。
3、鼓励患者术后排气排便。
4、术后72小时内使用抗生素病程必须有症状、体征及生化检查分析。
(四)标准住院日为5–7天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:K35.901急性化脓性阑尾炎疾病编码。
3.临床分期为热毒炽盛;
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
3.如诊断为穿孔性阑尾炎,不进入本路径。
(六)术前准备2–4小时。
必需的检查项目:
1.实验室检查:血常规、血型、凝血常规、尿便常规、肝肾功能、感染性疾病筛查;
2.胸片。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号),并结合患儿病情决定选择。
2.推荐药物治疗方案(使用《国家基本药物》的药物)。
(八)手术日为入院第1天。
1.麻醉方式:气管插管全身麻醉C反应蛋白、血术后二代头孢用药时间3–5天二、急性化脓性阑尾炎临床路径表单
适用对象:第一诊断为第一诊断为急性化脓性阑尾炎(ICD-10:K35.901)。
临床分期为酿脓期的热毒炽盛;行阑尾切除术的患者。
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
□ 询问病史与体格检查
□ 完成病历
□ 完成上级医生查房记录
□ 完成首次病程记录
□ 开常规及特殊检查单
□ 确定手术时间
□ 与家属谈话,告知治疗计划及手术风险、可能的并发症,签定手术同意书及其他告知事项 □ 完成手术记录
□ 完成术后记录
□ 完成术后医嘱
□ 切除组织给家属过目(必要时签字) 重
点
医
嘱 长期医嘱:
□ 二级护理
□ 卫生宣教
□ 禁食
临时医嘱:
□ 血常规+CRP+血型
□ 凝血常规
□ 尿常规
□ 便常规
□ 肝肾功能
□ 胸片
□ X线腹立位片(必要时)
□ 心电图(必要时)
□ 超声、CT(必要时)
□ 抗菌药物应用
□ 胃肠减压(必要时)
标本送病理
□ 手术医嘱 长期医嘱:
□ 一级护理
□ 生命体征监测
□ 禁食
□ 胃肠减压记量色(必要时)
□ 抗菌药物应用
临时医嘱:
□ 血常规(必要时)
□ 术后至次日8AM液体电解质补充量
□ 切除组织送病理
□ 腹腔液体培养+药敏(必要时) 主要
护理
工作 □ 介绍床位医生和医院有关规定
□ 卫生护理
□ 生命体征监测
□ 执行各项医嘱
□ 观察生命体征
□ 执行各项医嘱
□ 观察补液速度
□ 观察记录引流物
□ 记录二便
□ 疼痛护理指导□无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因:
1.
2.
签名 医师
签名
日期 住院第2天
(术后第1天) 住院第3天
(术后第2天) 主
要
诊
疗
工
作 □ 检查患者的全身情况及肠鸣音的恢复情况
□ 检查伤口敷料有否渗出物
□ 了解所有化验报告
□ 修改医嘱
□ 完成病程记录
□ 向上级医生汇报 □ 了解患者的生命体征
□ 了解患者各引流管引流量色
□ 了解患者的进出量
□ 检查患者的一般情况及肠鸣音的恢复情况
□ 检查伤口敷料有否渗出物
□ 了解所有化验报告
□ 修改医嘱
□ 完成病程记录
□ 向上级医生汇报
重
点
医
嘱 长期医嘱:
□ 进流食
□ 抗菌药物应用
□ 维持水、电解质平衡必要时需要静脉营养补充
临时医嘱:
□ 补充累计额外丧失量液体及电解质
长期医嘱:
□ 置普通病房
□ 半流质饮食
□ 抗菌药物应用
临时医嘱:
□ 补充累计丧失量液体及电解质
□ 开塞露1支通便(必要时)
主要
护理
工作 □ 观察生命体征
□ 执行各项医嘱
□ 观察补液速度
□ 观察记录引流物
□ 记录二便
□ 疼痛护理指导疼痛护理指导□无 □有,原因:
1.
2. 无有,原因:
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