急性卒中的组织学评估研究..doc

急性卒中的组织学评估研究 在2014中国脑卒中大会的卒中新药/新方法临床研究热点论坛上，复旦大学附属华山医院神经内科董强教授就急性卒中的组织学评估研究进行了讨论。 我们的研究是基于早期CTP灌注技术下的临床研究，通过影像学的技术来评估这些患者未来临床预后的好与坏。对于缺血性卒中现在的循证医学现状，集中在以下三个方面介绍一下。 ?卒中组织化管理：卒中单元（最强证据） ?有效的药物治疗：静脉溶栓（时间窗内） ?延缓组织的损伤：神经保护（证据有限） 第一个方面，我们都在强调全国建立了这么多基地医院，但基地医院或医疗机构在为卒中进行投入的时候是否能够真正意义上构成一个完整的卒中单元。当然，它是一个最强的卒中医学证据，正是由于这样的依据使得我们在卒中组织化管理后对待卒中急性发作的时候，病人的预后才会是最好的。它完全不依赖于一个药物或一种治疗方式，一定是完整的组合才能达到最好的效果。但是在这样的一个组合下面，哪种药物的治疗或哪种治疗方式可以改变病人的预后，那么在有限的时间窗里面，血管的再通（静脉溶栓）是循证医学所提供的。 从总体的治疗干预措施来讲，血管再通是在一定的时间窗内最有效的药物或物理治疗方式，然而在我们现实社会中，有90%的病人不可能在时间窗内达到有条件的医疗机构，因此这90%的病人需要依赖于组织化的管理来减少死亡率、并发症及致残率。而在减少致残的过程中，延缓组织的损伤是出自于科学基础研究所提供的，就是我们过去一直在讨论的神经保护。指南不断的指出神经保护没有得到循证医学证据，证据是有限的，但在现实社会中使用是最多的。有研究显示，急诊病人到医院后有80%的病人到神经内科，而到神经内科的这些病人中有75%以上用中药和现在具有神经保护机制类的药物。因此，证据非常有限但我们在大量的使用。 在临床流程和循证医学过程中可以看到，不同的临床试验支持有效的血管再通治疗，并使其贯穿在急性卒中中间最主要的环节。由于这样的循证医学的依据也在我们临床实践中，因此在一定时间内给予静脉溶栓，在超过一定的时间后应该是血管内干预的治疗，甚至于在更长的时间内应该在影像学的指导下做血管内的干预。因此不同的临床研究支持在临床实践中不同阶段去做不同的血管再通干预。 总的来讲，随着技术的发展，我们认识的进步，流程的改进，血管再通在整个过程中一定是越来越多，越来越普及的应用在缺血性卒中病人中。我们现在组织自身的状态，同样的时间窗内给予同样的流程支持时，同一个病人得到的临床结局可能是两样的，这取决于组织自身的状态。在临床中我们只看临床症状起病的快慢，看神经功能缺损的程度，给予各种评分来衡量，然而我们很少用组织学的概念去思考它。组织自身因素包括血管状态（狭窄或闭塞）、缺血半暗带（存在与否）、侧枝循环（有无建立）。 2011年，王拥军教授在《Stroke》杂志上发表了一项研究，有2514例急性缺血性卒中患者起病-到医院时间3小时，然而有1045例未在起病3小时内进行静脉溶栓治疗。其中，437例（41.82%）是由于溶栓前症状显著改善，而这些患者中最终有1/3患者的远期预后是不良的，所以这种病人的溶栓也可以做血管再通。还有712例（68.13%）的患者因为医院内延误而导致没有进行溶栓，最终溶栓的只有181例。即使是这181例患者，入院至就诊时间也将近2个小时，在溶栓评估中质量指标最主要的就是入院至就诊时间，时间越短越可能给病人带来获益，因此在血管再通中间，急诊流程的再造与溶栓是至关重要的。 血管再通：急诊流程再造与溶栓 如何改变急诊流程？缩短院内延误是关键：2013年1月31日，AHA/ASA在线发布了必威体育精装版的急性缺血性脑卒中早期管理指南，面向急性缺血性脑卒中急症识别、评估、转运和处理环节中涉及的所有专业人员，包括院前急救人员、急诊室医生和护士、脑卒中团队成员、病房医生和护士、医院管理人员和其他辅助部门人员等，主要在脑卒中医疗体制和质量改进、急性期静脉溶栓适应症和流程、血管内治疗等方面提出新的推荐意见或修改。指南对于大动脉闭塞、静脉溶栓失败的患者给了指导意见，即补救性动脉内溶栓或机械取栓可能是合理的，但需要更多随机试验数据证实（IIb/B，新推荐）。有关动脉内血管再通治疗的几项研究均发表了一系列的阴性结果，然而在这些阴性结果中间往往提示了另外一个问题。 时间窗内，不同方式血管再通过的获益：IMS III试验 点击阅读研究详情IMS-III试验:介入联合溶栓治疗卒中无优势 超时间窗，不同方式血管再通的获益:MR RESCUE试验 点击阅读研究详情MR RESCUE试验：影像指导的血管内治疗无益于卒中患者 2012年《柳叶刀杂志》对近期血管内治疗试验的失败进行了回顾分析，同时也提到了新的希望。治疗延误可通过急诊流程的再造而不断改