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急性单纯性阑尾炎.
(一)医师表单
急性单纯性阑尾炎临床路径表单
适用对象:第一诊断为急性阑尾炎(单纯性/化脓性/坏疽性/穿孔性)(ICD-10:K35.902/K35.101/K35.003)
行阑尾切除术(ICD-9-CM-3:47。09)
患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日: 天
时间 住院第1天 (急诊手术)术前 (急诊手术)术后
主
要
诊
疗
工
作 口询问病史与体格检查
口完成首次病程记录
口完成大病历
口开具常规检查、化验单
口上级医师查房
口确定诊断
口术前准备
口女性患者必要时请妇科会诊 □通知手术室,急诊手术
□术者、麻醉师及巡回护士三方进行患者核对,填写《手术安全核对表》及《手术风险评估表》
口收回实验室检查结果
□知情谈话签字
口向患者及其家属交待相交术前、术中、术后注意事项
□大型医疗设备检查同意书签字
□贵重药品或自费药品同意书签字
□手术同意书签字
□麻醉同意书签字 口查看患者
口上级医师查房
□完成手术记录
口完成术后病程记录
口24小时内完成手术记录
口向患者及其家属交待手术后注意事项
口检查有无手术并发症
口麻醉科医师随访,检查麻醉并发症
重点
医嘱 长期医嘱(术前):
□外科护理常规
□一级护理
□自由体位 □半卧位
□留陪一人
临时医嘱:
□禁食水
口急查血、尿常规(如门诊未查)
□急查凝血功能
□急查肝肾功能、电解质、血糖
□心电图
□胸片
□腹部立卧位平片
□腹部B超
□感染性疾病筛查 临时医嘱:
□在硬膜外麻醉/联合麻醉急诊行阑尾切除术
□术区备皮
□留置导尿(必要时)
□抗生素皮试
□预防性用药(术前)
长期医嘱:
口同前
临时医嘱:
□心电监护、吸氧(必要时)
□切口处沙袋加压
口急查血常规(必要时)
口输血(必要时)
口镇痛等对症处理
□术后切除物送病检
长期医嘱:
□术后常规护理
□一级护理
□特级护理
□禁食水
□术后平卧位6小时
口留置引流管并记引流量
口心电监护或生命体征监测
口补液+抗菌药物应用
□自由体位 □半卧位
□留陪一人 病情
变异
记录 口无 口有,原因:
1.
2. 口无 口有,原因:
1.
2. 口无 口有,原因:
1.
2. 医师
签名
时间
住院第2天
(术后第1日)
住院第3天
(术后第2日)
住院第4天
(术后第3日)
主
要
诊
疗
工
作 口查看患者
口上级医师查房
口完成术后病程记录
口观察肠功能恢复情况
口向患者及其家属交待手术后注意事项
口复查血常规
口复查电解质(必要时)
口上级医师查房
口切口换药
口术后病程记录
口必要的化验项目进行复查
口观察有无并发症
口上级医师查房
口术后病程记录
口观察患者切口有无血肿、渗血
口进食情况及一般生命体征
口根据病情决定停用静脉抗菌药物
口观察有无并发症
重
点
医
嘱 长期医嘱:
口外科常规护理
□三级护理
□二级护理
□一级护理
口肛门排气或肠蠕动恢复后全流食
口留置引流管并记引流量
口停止留置导尿
口补液+抗菌药物应用
□自由体位 □半卧位
□留陪一人
临时医嘱:
口复查血常规及生化检查(根据情况)
口输血(必要时)
口镇痛等对症处理 长期医嘱:
口外科常规护理
□三级护理
□二级护理
□一级护理
口全流食
口留置引流管并记引流量
□自由体位 □半卧位
□留陪一人
临时医嘱:
口复查血常规及生化检查(根据情况)
口伤口换药 口拔引流管
口镇痛等对症处理 长期医嘱:
口外科常规护理
□三级护理
□二级护理
□一级护理
口全流食
口留置引流管并记引流量
□自由体位 □半卧位
□留陪一人
临时医嘱:
口复查血常规及相关指标
口伤口换药
口镇痛等对症处理
病情
变异
记录 口无 口有,原因:
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