急性呼吸窘迫综合征机械通气与右心室功能MicrosoftWord文档..doc

急性呼吸窘迫综合征、机械通气与右心室功能 沈锋 贵阳医学院 Acute respiratory distress syndrome, mechanical ventilation, and right ventricular function Current Opinion in Critical Care (Vol 17,pp30-35.2011) Koceila Bouferrache and Antoine Vieillard-Baron ? ARDS、机械通气及右心室功能之间有着密切联系。由于ARDS患者不仅存在肺泡病变，同时也存在肺循环异常，故病程中可伴有右心室功能障碍。众所周知正压通气能影响肺循环，进而导致右心室功能的异常，尤其在如ARDS的特定情况下更易发生。此外，呼吸机参数设置不当也将影响右心室功能，严重者发生急性肺心病（ACP）。ACP一旦发生，反过来将加重ARDS病情并影响其预后。 本文将重点阐述平台压、PEEP及PaCO2影响右室心功能的主要机制，并对右心室功能障碍如何加重ARDS病情等加以讨论，并提出“右心室功能保护性通气策略”。 ? 二、ARDS病程中右心室功能障碍发生率及其对ARDS预后的评估价值 ARDS患者病程中常伴有右心室功能障碍，严重者发展为急性肺心病（ACP）。ACP的病理变化主要包括右心室扩张及收缩期室间隔存在矛盾运动（Figure 1）。前者反映了右心室舒张期容量超负荷，而后者则反映右心室收缩期超负荷。Vieillard-Baron对75例接受保护性机械通气ARDS患者观察发现，ACP发生率为25%。Mekontso-Dessap等报道，203例ARDS患者同样也接受保护性通气策略（平均PEEP10cmH2O，平台压23cmH2O），其ACP发生率22%，且ACP患者其卵圆孔开放性分流发生率将显著增加（34% versus 15%），ARDS治疗效果也较差，包括呼吸机带机时间延长等。Osman 等回顾性分析发现，145例ARDS患者经肺动脉导管监测有27%患者发生右心室功能障碍，且右心室功能障碍与病死率具有相关性。Monchi等应用右心导管技术，对大量未接受保护性通气ARDS患者观察后发现右心室功能障碍为导致死亡的独立危险因素。Vieillard-Baron等通过观察机械通气中ARDS患者ACP的发生规律可寻找防止ACP发生的呼吸机参数设置要点，必要时采用俯卧位通气。Jardin和Vieillard-Baron通过超声心动图对352例ARDS患者观察发现，ARDS患者ACP的发生率及其对疾病预后的影响程度与平台压水平显著相关，当平台压小于27cmH2O，ACP的发生率较低（10%-15%），对ARDS病死率的影响也很小；而当平台压在27-35cmH2O之间，ACP的发生率则接近于35%，而其对病死率将产生显著影响。 ? ? 三、ARDS发生右心室功能障碍原因 接受正压通气的ARDS患者，存在几种因素可导致右心室功能障碍，严重者将发生ACP。首先与ARDS本身病理改变有关，即肺泡损伤导致肺循环障碍、微血栓形成导致肺毛细血管阻塞等。其次与肺血管重构有关，ARDS存在的低氧血症和高碳酸血症将介导血管发生重构。血管重构将导致肺小动脉及远端动脉发生肌化（Figure 2），引起肺动脉高压及右心室功能障碍。第三种原因则与呼吸机治疗有关。正压通气增加了跨肺压即肺的膨胀压，肺膨胀压的增加对肺泡毛细血管产生挤压，进而导致右心室功能障碍。 ? （一）潮气量和平台压对右心室功能影响 在肺顺应性基本正常及跨肺压升高不明显的情况下，机械通气对血流动力学的影响结果主要与导致右心室前负荷减有关（Figure 3a）。但在ARDS，吸气末由于跨肺压显著增加导致肺毛细血管部分或完全塌陷，肺动脉压力增加，使右心室后负荷增加（Figure 3b）。机械通气中如潮气量相对稳定，当肺顺应性减少，引起吸气末跨肺压增加，肺动脉压力升高，将发生右室功能障碍；或肺顺应性相对恒定，当潮气量增加时也会使肺动脉压力升高，从而发生右室功能障碍。在任何情况下，平台压部分反映了潮气量和肺顺应性之间的相互关系，从而解释了ACP的发生和平台压之间显著的相关性。 ? （二）PEEP对右心室的影响 目前对ARDS患者最佳PEEP值仍有争议。1975年，Suter等将最佳PEEP定义为最佳的的呼吸系统顺应性与最佳的氧输送相结合，PEEP值接近于7-8cmH2O。1981年，Jardin等观察到接受机械通气的ARDS 患者，增加PEEP值至10cmH2O以上时，会出现与右室收缩期超负荷相关的进行性心输出量下降、平均动脉压降低以及左室扩张度减少。PEEP值越高，右室后负荷增加越明显，右室射血就越少（(Figure 4)）。在 ?