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急性心力衰竭诊断和治疗指南初稿.
急性心力衰竭诊断和治疗指南
(中华医学会心血管分会 中华心血管病杂志编辑部)
目 录 一、定义和流行病学 (五)急性重症心肌炎所致的急性心衰 二、急性心衰的病因和诱因 八、急性心衰合并症的处理 三、急性心衰的病理机制 (一)肾功能衰竭 四、急性心衰的临床分类 (二)肺部疾病 五、急性心衰的诊断 (三)心源性休克 六、急性心衰的治疗 (四)心律失常 (一)临床评估和治疗目标 九、急性心衰的非药物治疗 (二)处理流程 (一)主动脉内球囊反搏(IABP) (三)一般治疗 (二)机械通气 (四)急性心衰的药物治疗 (三)血液净化治疗 七、基础疾病的处理 (四)心室机械辅助装置 (一)冠心病所致的急性心衰 (五)外科手术 (二)高血压所致的急性心衰 十、急性顽固性左心衰竭的处理 (三)心瓣膜病所致的急性心衰 十一、急性右心衰竭的处理 (四)非心脏手术围术期发生的急性心衰 十二、急性心衰稳定后的后续处理 前 言
急性心力衰竭(简称急性心衰)指的是心力衰竭(简称心衰)的症状和体征急骤发生的一种临床综合征。可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重,可以表现为收缩性心衰或舒张性心衰,发病前可以有或从无基础心脏病史。对于慢性心衰基础上加重的急性心衰,经治疗后病情稳定,不应再称为急性心衰。
急性心衰常危及生命,必须紧急施救和治疗。近十余年,尽管对于心衰的基础和临床研究已取得长足进步,但急性心衰的临床工作仍存在明显的问题,一是药物治疗进展缓慢,有价值的新的药物寥寥无几;非药物治疗虽有较快发展,由于其对象往往是重症和晚期患者,并不能使病死率和预后显著改善;二是临床研究,尤其大样本前瞻性随机对照试验很少,临床证据匮乏,使得目前各国指南中关于治疗的推荐大多基于经验或专家意见,缺少充分的证据支持;三是我国自己的研究严重滞后,缺少临床资料,甚至基本的流行病学材料也不够齐全;急性心衰的处理各地仍自行其是,缺少规范,使得病死率高居不下,成为我国心脏病治疗,尤其心血管病急症治疗的一个薄弱环节。鉴于上述理由,中华医学会心血管分会决定编撰我国的“急性心衰诊断和治疗指南”,以冀我国在这一心脏病急重症的临床处理现状可有根本的改观。
中华医学会心血管分会心力衰竭专业组接受这一任务,即组建了工作和撰写专家组,并确定了这一指南编写的基本原则:①要充分吸取这一领域进展的新技术、新方法和新理念,借鉴国外主要心血管病学术组织近几年制定和颁布的各种指南[1-5],即具有先进性;②要根据我国的国情和临床处理的传统习惯,以及已证实行之有效的方法与经验,包括我国近几年编写的心衰及相关疾病的指南与专家共识[6,7],即符合国情和有中国特色;③要让基层单位和临床一线的医师能够接受和乐意使用,即强调实用性和可行性。
本共识按照国际通用的方式,标示了药物和各种治疗方法应用的推荐类别和证据水平分级。推荐类别:Ⅰ类为已证实和(或)一致认为有益和有效;Ⅱ类为疗效的证据尚不一致或有争议,其中相关证据倾向于有效的为Ⅱa类,尚不充分的为Ⅱb类;Ⅲ类为已证实或一致认为无用和无效,甚至可能有害。证据水平分级:证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为A级;证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B级;证据来自小型研究或专家共识为C级。
一、流行病学(一)临床表现
μmol/L(2.5~3.0mg/dl);②肌酐清除率 较血肌酐更为敏感。在肾功能减退早期(代偿期)肌酐清除率下降而血肌酐正常;当肾小球滤过率降至正常的50%以上时血肌酐才开始迅速增高。因此,血肌酐明显高于正常时往往肾功能已严重损害;③ eGFR 目前国内外均建议采用这一指标来评价肾脏功能,可根据血清肌酐计算出eGFR,适合中国人群的改良计算公式为:eGFR[ml/(min·1.73m2)]=175×Scr(mg/dl)-1.154×年龄-0.203×(0.79女性)。
(2)中性端细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL) 肾损伤2小时内尿液和血液中NGAL水平就显著增加,是目前最早出现的标志物之一,可反映早期急性肾损伤。此外,尿和血中NGAL(切点值50mg/L)也是急性肾损伤预后的独立预测因子。
(3)胱蛋白C(Cystatic C) 可反映慢性肾病的肾小球功能,其升高不受年龄、性别、种族或肌肉量影响,是比血肌酐更好的预测因子之一。
8. 超声心动图 有助于快速诊断和评价急性心衰[11]。可用以了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况;是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、以及室壁运动失调;可测定左室射血分数(LVEF),检测急性心衰时的心脏收缩/舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。
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