急性心肌梗死早期心电图改变及机制研究近况..doc

急性心肌梗死早期心电图改变及机制研究近况 近年来, 随着急性心肌梗死早期再灌注治疗的广泛开展,临床强调尽早开通梗死相关动脉,使患者最大程度获益,因而更加重视心梗早期甚至极早期诊断。心电图是早期诊断急性心梗最有效和可靠的方法,在急性心梗早期,心电图具有特征性改变,本文对其改变及发生机制的研究近况加以简述。 一、 急性心肌梗死心电图分期 目前认为可以将急性心梗心电图分为3期,急性期、亚急性期和慢性期,又将急性期分为超急性期(T波改变期)、进展期(ST段改变期)和心梗确定期(Q波及非Q波期) 二、 急性心肌梗死早期的心电图改变 急性心梗早期的心电图改变主要包括:缺血性T波、损伤性ST段改变、急性损伤性阻滞及近来提出的缺血性J波 (一)急性心肌梗死早期T波改变 1. T波改变的特点 (1)出现时间: 在心梗超急性期即可出现,可与胸痛同时出现, 或在胸痛持续几分钟～几小时后出现。 (2)形态特点: ①典型者T波增高变尖, 呈帐顶状或尖峰状, 随缺血加重与抬高的ST段融合, 形成不同形态的ST-T改变;②部分患者T波仅有轻微形态和振幅变化;③也可出现 T波低平、倒置。 (3) T波峰-末间期:是指T波顶峰至终末的间期,是反映心室跨壁复极离散度的量化指标。急性心梗早期常增大 2. T波改变的临床意义 T波高尖的改变有助于心梗超急性期的诊断, 其出现的导联常与随后出现病理性Q波的导联一致,有助梗死定位和相关动脉分析。有时T波变尖, 但振幅在正常范围, 与正常T波难以鉴别; 有时T波外形仅有轻微变化, 但振幅增高, 需与患者以往的心电图比较并进行动态观察, 才能做出判断。 有研究表明: T波峰末间期增大对室性心律失常的发生有预测意义, 其在心梗早期出现是否提示发生恶性室性心律失常的可能性增加还有待于进一步的证实。 (二)急性心肌梗死早期 ST段的改变 ST段抬高是急性心梗早期最具特征性的改变,近年的指南中已将急性心梗的分型已从Q波或非Q波型变化为ST段抬高或非抬高型, 实质是将急性心梗的诊断从心梗确定期提前到急性进展期, 因而认识和掌握急性进展期ST段的改变将会使急性心梗的早期诊断大大提前。 1. ST段改变的时间和ST段抬高的标准 (1)出现时间:常紧随T波改变而出现,并随缺血损伤的加重,其形状和振幅快速演进。 (2)判断标准: V1～V3导联ST段抬高≥0.2mV或0.3mV, 其他导联( aVR除外) ST段抬高≥0.1mV。 2. ST段抬高的形态和演变 随着缺血损伤程度的加重, ST段抬高可呈凹面向上型、斜直型、凸面向上型, 单向曲线样逐渐进展的过程, 严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。 (1)凹面向上型ST段抬高: 此型ST段抬高的特异性不高, 还可见于急性心包炎、早期复极变异、低温及高钾血症等情况(图1A)。 (2)斜直型ST段抬高: 随着缺血加重, 凹面向上的ST段变直、烫平, 与T波连接角消失, 以致二者不易区分, T波显得较前更为宽大(图1B)。 (3)凸面向上型ST段抬高: 缺血的进一步加重伴ST段形成弓背形, 并进一步抬高与T波融合成单向曲线(图1C、D)。此型改变特异性较高, 多见于急性广泛前壁、前侧壁心梗, 梗死面积较大。凸面向上型ST段抬高还可见于变异型心绞痛和心室壁运动障碍等情况。 Kosuge等通过观察急性心梗患者各导联ST段抬高的不同形态, 证实凹面向上型ST段抬高者左室功能恢复最好, 斜直型次之, 凸面向上型最差。 (4) 墓碑型ST抬高: 1993年Wimalarama首次报道墓碑型ST段抬高, 其心电图表现为: ST段向上凸起并快速上升(可达0.8～1.6mV)与其后T波融合;其前r波矮小(低于抬高的ST段, 时间通常40ms)与ST-T共同构成墓碑样改变(图1D)。其常发生于广泛前壁透壁性急性心梗和复合性急性心梗, 入院 1周内泵衰竭、严重心律失常、完全性房室阻滞、束支阻滞等并发症明显增多, 死亡率显著增高, 可作为判断急性心梗预后较差的一个独立指标。 (5)巨R波型ST段抬高: 1993年Madias首次提出巨R波型ST段抬高的概念并总结其心电图表现:①波形特点: ST段呈尖峰状或下斜型明显抬高,前与R波降支后与T波融合成一斜线下降, 使QRS- ST- T形成一峰尖边直, 底宽的三角形, 酷似“巨R波”; ②出现导联: 常见于前壁或下壁急性心梗早期, 出现在缺血损伤区对应导联, 背离区导联出现镜像样改变, 一般不出现于远离区导联;③QRS波群改变: ST抬高导联S波减小甚或消失(与ST抬高呈正 比), QRS时限可轻度增宽;④持续时间: 多在急性心梗的急性早期呈一过性出现, 随缺血的改善或恶化而改变, 严重者可持续到急性期(图1E)。 此型 ST段抬高亦可见于变异型心绞痛、运动试验、心房起搏