急性缺血性脑卒中的溶栓治疗..doc

急性缺血性脑卒中的溶栓治疗 急性缺血性卒中的溶栓治疗仍然是当代医学研究的一个热点和重要课题。1995年，美国NINDS临床试验[1]的结果表明，对经过谨慎选择的发病3ｈ以内的急性缺血性卒中患者，采用组织型纤溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator，t-PA)静脉溶栓治疗，不仅可以显著降低卒中患者的死亡及严重残疾的危险性，而且还可以大大改善生存者的生活质量，从而开创了急性缺血性卒中治疗的新纪元。 目前，美国NINDS的t-PA疗法是惟一的一种被美国食品及药物管理局(FDA)批准治疗急性缺血性卒中的方法[2]，美国卒中学会(ASA)和欧洲卒中促进会(EUSI) 的卒中指南对它均给予了强烈推荐[2，3]。动脉内溶栓较静脉内溶栓治疗有较高的血管再通率，但耽误了治疗时间。一个随机对照研究（PROACT II）显示，对发病6ｈ之内采用重组尿激酶原（recombinant prourokinase）动脉内溶栓治疗大脑中动脉闭塞的缺血性卒中患者，可能是安全、有效的[4]，但目前有关动脉内溶栓治疗缺血性卒中的研究尚少，这一结论需进一步证实。 迄今为止，国际上已完成6项大规模急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的临床随机对照试验，溶栓药均为t-PA，包括NINDS(1,2)、ECASS I、ECASS II和ATLANTIS(A，B)，共2775例。对这6 项t-PA 试验病例资料的汇总分析[5]表明，至少在卒中后4.5ｈ之前溶栓治疗是有效的，甚至在6ｈ内可能也有潜在价值（表1）。 影响卒中溶栓疗效的最重要的因素无疑是起病后开始治疗的时间。溶栓治疗的时间越早，疗效越好；而且超过3ｈ时间窗给予溶栓治疗的益处明显减少。发病0～60min给予t-PA静脉溶栓治疗，患者死亡及严重残疾的绝对危险减少（the absolute risk reduction，ARR）为45％1个良好结局患者所需的治疗病例数（the number needed to treat，NNT）为2；发病0～90min治疗，ARR为25％NNT为4；发病0～180min治疗，ARR为14％NNT为7；而发病90～180min治疗，ARR为10％NNT为10；发病180～360min治疗，ARR为3％NNT为32。 溶栓治疗急性缺血性卒中的主要危险是合并症状性脑出血。基于总数5727例全球18个临床试验的汇总分析[6]，在6ｈ时间窗内，溶栓治疗急性缺血性卒中合并症状性脑出血的发生率为8.7％2.5％3倍，比数比（odds ratios，OR）为3.37, 95％2.68～4.22，p0.00001；每溶栓治疗1000例额外增加58例症状性脑出血。即使在3ｈ时间窗内，溶栓治疗症状性脑出血的发生率也高达5.2％[7] 进一步的Meta分析结果还表明，采用现在的溶栓治疗标准，对病情较轻的卒中患者，发病3小时内的溶栓治疗不仅可以显著减少患者严重残疾的危险性，改善生存者的生活质量，而且还可减低死亡率，获得rt-PA治疗良好结果的优势比为2.68(95％1.56～4.62)。而对重症患者（NIHSS评分20分）溶栓治疗，如果将严重残疾和死亡合在一起进行分析，虽也可减少严重残疾或死亡的危险性，但死亡率是增加的。在NINDS试验中，重症患者对照组和rt-PA组死亡率分别为38％48％15％10％ 多因素分析结果表明，即使在急性缺血性脑卒中发病3小时之内，下列情况溶栓治疗合并症状性脑出血的危险性也明显增加，溶栓治疗应慎用：NIHSS卒中量表评分22分(20分～25分)；严重意识障碍（昏睡、昏迷）；脑CT出现早期脑梗死改变超过大脑中动脉分布区的1/3。脑CT早期脑梗死改变，包括低密度影、脑沟变平、水肿占位效应等。 已进行3个链激酶静脉溶栓治疗的随机对照研究，但均因死亡率增加或结果不好而提前终止试验，因此，现有的资料不支持临床采用链激酶溶栓治疗急性脑梗死。 目前国外推荐的t-PA发病3小时内的急性脑梗死静脉溶栓治疗方案如下： 1．适应证 （1） 年龄大于18岁。 （2） 临床表现为卒中综合症，神经功能缺损评分NIHSS大于或等于4分，意识清醒或轻度嗜睡。 （3） 发病时间在3小时以内。 （4） 脑CT已排除颅内出血。 （5） 一般要求患者或家属签署知情同意书。 2．禁忌证 （1） 临床表现出现明显改善或仅有轻微神经系统功能缺损，如单纯性感觉障碍、共济失调、构音不清或肢体轻瘫。 （2） 神经系统功能缺损考虑为癫痫发作后遗留所致。 （3） 颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血。 （4） 近3月内头颅外伤、脑梗死或心肌梗死史。 （5） 近3周内胃肠或泌尿系统出血史。 （6） 近2周内大的外科手术史。 （7） 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 （8） 体检发现有活动出血或外伤（如骨折）的证据。