急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征..doc

急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征 分类 急危重症监护 中文名称 急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征 正文 前言 急性肺损伤(ALI)／急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见危重症，病死率极高，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。尽管我国重症医学已有了长足发展，但对ALI／ARDS的认识和治疗状况尚不容乐观。中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于成人ALI／ARDS诊断和治疗方面的共识，以期对成人AU／ARDS诊断和治疗进行规范。中华医学会重症医学分会以后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对ALI／ARDS诊断和治疗指南进行更新。 指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛(ISF)提出的Delphi分级标准(表1)[1]。将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐 意见的推荐级别分为A～E级，其中A级为最高。但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。 一、ALI／ARDS的概念与流行病学 ALI／ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气／血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变E。 流行病学调查显示ALI／ARDS是临床常见危重症。根据1994年欧美联席会议提出的ALI／ARDS诊断标准[1]，ALI发病率为每年18／10万，ARDS为每年13／10万~23／10万。2005年的研究显示，ALl／ARDS发病率分别在每年79／10万和59／10万。提示ALI／ARDS发病率显著增高，明显增加了社会和经济负担，这甚至可与胸部肿瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并论。 多种危险因素可诱发ALI／ARDS，主要包括： ①直接肺损伤因素：严重肺部感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸人有毒气体，淹溺、氧中毒等； ②间接肺损伤因素：严重感染，严重的非胸部创伤，急性重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥散性血管内凝血等r2]。 病因不同，ARDS患病率也明显不同。严重感染时ALI／ARDS患病率可高达25%~50%，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%～25%，而严重误吸时，ARDS患病率也可达9%～26%。同时存在两个或三个危险因素时，ALI／ARDS患病率进一步升高。另外，危险因素持续作用时间越长，ALI／ARDS的患病率越高，危险因素持续24、48及72小时，ARDS患病率分别为76%、85%和93%。 虽然不同研究对ARDS病死率的报道差异较大，总体来说，目前S的病死率仍较高。对1967--1994年国际正式发表的ARDS临床研究进行荟萃分析，3264例ARDS患者的病死率在50%左右。中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5%。不同研究中ARDS的病因构成、疾病状态和治疗条件的不同可能是导致AREB病死率不同的主要原因。 二、ALI／ARDS病理生理与发病机制 AU／ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气／血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。 ARDS早期的特征性表现为肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高，肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液，其中富含蛋白及以中性粒细胞为主的多种炎症细胞。中性粒细胞黏附在受损的血管内皮细胞表面，进一步向间质和肺泡腔移行，释放大量促炎介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与中性粒细胞介导的肺损伤。除炎症细胞外，肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生多种细胞因子，从而加剧炎症反应过程。凝血和纤溶紊乱也参与ARDS的病程，ARDS早期促凝机制增强，而纤溶过程受到抑制，引起广泛血栓形成和纤维蛋白的大量沉积，导致血管堵塞以及微循环结构受损。ARDS早期在病理学上可见弥漫性肺损伤，透明膜形成及工型肺泡上皮或内皮细胞坏死、水肿， Ⅱ型肺泡上皮细胞增生和间质纤维化等表现。 少数ALI／ARDS患者在发病第1周内可缓解，但多数患者在发病的5～7天后病情仍然进展，进入亚急性期。在ALI／ARDS的亚急性期，病理上可见肺间质和肺泡纤维化， Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，部分微