急救知识培训之四急性心力衰竭..doc

急救知识培训之四 第四章 急性心力衰竭 定义：急性心力衰竭（acute heart failure）系指由急性的心脏病引起心排血量急骤显著的降低，导致组织器官灌注显著不足和部分器官急性淤血的综合征。临床多见的是急性左心衰竭，表现为急性肺水肿，严重者出现心源性休克。急性右心衰竭见于急性右心室梗死及大块肺栓塞，较少见，在此主要讨论急性左心衰竭。 【急性左心衰竭的常见病因】 1.急性广泛性心肌损害：急性大面积心肌梗死、急性心肌炎等。 2.急性心脏后负荷增加：高血压危象、急进型（恶性）高血压、重度主动脉瓣狭窄等 3.急性心脏前负荷增加：输液过量过快（儿童和老年人多见）、急性乳头肌功能不全、急性瓣膜损害。 4.急性机械性心排血受阻：重度二尖瓣狭窄、带蒂左房黏液瘤及左房附壁血栓等。 5.其他：严重心律失常、机械性心包填塞等。 【病理生理】 1.急性左心室后向衰竭：左心室排出血量急剧下降， (1)左心室舒张末期压力（LVEDP）急剧升高2.0kPa(15mmHg), (2)肺毛细血管楔嵌压(PCWP)升高≥2.4kPa（18mmHg），导致肺淤血、肺水肿。? 肺毛细血管楔嵌压PCWP（kPa） 肺淤血程度 2.4-2.7(18-20mmHg) 轻度肺淤血 2.8-3.4(21-25mmHg) 中度肺淤血 3.5-4.0(26-30mmHg) 重度肺淤血 4.0(30mmHg) 肺水肿 2.急性左心室前向衰竭：表现为左心室排血量急剧下降，出现低血压、四肢湿冷、心源性晕厥和心源性休克。可以同时伴有或不伴有左心室舒张末期压力LVEDP升高。 【临床表现】 1.晕厥： 是短暂的急剧脑缺血所致。主要见于重度二尖瓣和主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、左房黏液瘤、严重心律时常等引起的心排血量急剧下降，出现一过性脑缺血。临床表现为短暂性黑朦、晕厥，甚至抽搐，多迅速自行缓解。 2.心源性休克： 多见于急性心肌梗死。①表现为烦躁不安、紫绀、皮肤湿冷，甚至嗜睡、昏迷。②血压下降，收缩压80mmHg,原有高血压者收缩压下降40mmHg。③ 脉细速、心率快、心音低钝，可有奔马律，两肺底湿罗音等。④尿量20ml/h。 3.肺水肿： 症状：病人突发严重呼吸困难，以夜间发作多见，端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓。 体征：呼吸30-40次/分，出现三凹征，双肺底湿罗音，P2亢进，心尖部舒张期奔马律。在早期，由于交感神经兴奋，多出现血压升高，如不及时处理，随着病情的进展，血压下降，甚至出现心源性休克。 【治疗的目标和原则】 1.目标:主要----使肺血减少；次要---使组织器官供血改善。 2.原则：使回心血减少；使左心排血增加(忌右心排血增加)；纠正急性心衰并发症----呼衰。 【治疗措施】 1.一般治疗 ①病人取坐位，双腿下垂，减少回心血量。 ②吸氧，吸入高流量（10-12ml/min）纯氧，必要时使用呼气末正压或双水平正压辅助呼吸。 ③轮流结扎四肢，减少静脉回流。 2.药物治疗 ①吗啡：吗啡可降低交感神经张力，扩张外周小静脉和小动脉，减轻心脏负荷，同时起镇静作用，降低氧耗。用3-5mg静脉推注，必要时间隔15-20min重复一次。注意有呼吸抑制作用，有神志障碍和肺部疾患者禁用。 ②利尿：用呋塞米（furosemide,速尿）20-40mg静注。 ③扩管药： 硝普钠（nitroprusside）:同时扩张小动脉和小静脉，为首选用药。25-50mg加入10%葡萄糖液250ml中，用20-40μg/min速度静脉滴注。每5min增加5mg,维持量200-300μg/mim。 硝酸甘油（nitroglycerin）:作用与硝普钠类似，以扩张静脉为主。5mg加入10%葡萄糖液250ml,开始5-10ug/min,维持量50-100ug/min。 ④强心剂： 有增强心肌收缩力，减慢房室传导的作用。因心房纤颤伴快速心室率所致急性左心衰或有左心室收缩功能不全者，可用毛花甙C（西地兰，cedilanide）0.2-0.4mg静脉推注。 注：正性肌力药物作用机制 抑制细胞膜Na+--K+ATP酶、细胞内Na+增加、Na+--Ca2+交换、细胞内Ca2+增加，心肌收缩力增强 ⑤氨茶碱（aminophylline）： 在心源性哮喘和支气管哮喘不能鉴别，或按心源性哮喘进行治疗后肺部仍有哮鸣音者可选用。有正性肌力、扩张外周血管和利尿作用，用0.25g加10%葡萄糖20ml，静脉推注。 【预后】 急性心力衰竭（AHF）预后极差：AHF60天的病死率为9.6%，病死与再次住院联合事件的发生率为35.2%（尤其是急性心肌梗死并发严重心衰者） AHF的花费也是高得惊人。在美国，每年用于心衰的费用高达到20亿美元。 【思考題】 一、选择题 1.急