急诊PI冠状动脉大量血栓处理病例分析会..doc

急诊PCI冠状动脉大量血栓处理病例分析会 会议简介 本次会议于2011年4月11日，在巨鹿别墅举行。由东方桡动脉俱乐部、《门诊》杂志主办的“PCI冠状动脉大量血栓处理病例分析会”主要以陆志刚医师提供的四个典型病例作为实例，深入探讨PCI中冠状动脉大量血栓的处理方式，总结经验，提供更为有效的治疗方式。 第六人民医院心内科?? 陆志刚仁济医院心内科?? 张???清 第六人民医院心内科?? 魏???盟 第六人民医院心内科?? 杭靖宇 瑞金医院心脏科?? 张???奇 第十人民医院心内科?? 李伟明 胸科医院心内科?? 曲凯新 长海医院心内科?? 赵仙先 长征医院心内科?? 潘晓明 第一人民医院心内科?? 周国伟 第九人民医院心内科?? 严毓勤 市东医院心内科?? 冯六六 病例分享张???清：心肌梗死是指急性、持续性缺血、缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛。通常这样的病人来院，在再灌注窗内时间进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是急性ST段抬高型心肌梗死再灌注的重要治疗方法之一。但是，急诊PCI中的冠状动脉的血栓如何处理，却是一个非常棘手的问题。现在，请陆志刚医师为大家简单介绍一下。 陆志刚 :? 急性心梗一般是由血栓引起的，如何处理血栓并恢复心肌的再灌注量是治疗的关键。我们的常规处理方式是：先用小球囊扩张，如果没有通，再换大球囊。如果我们预先评估情况比较严重，就用抽吸导管处理。另外，在冠脉内应用或局部注射IIb/IIIa受体拮抗剂。如果这些常规措施都采用了还不能解决，又确实是血栓引起的问题，该如何处理呢？是放支架还是终止手术？如果罢手不做，心肌肯定会受影响，即便日后使用药物血流恢复了，病人的预后肯定也是不理想的。 张???清：作为心内科医生，冠状动脉大量血栓是急诊PCI后遇到的难点，我们在临床中遇到过各种类似情况，究竟什么样的处理方式会更好，目前都没有一个定论。首先请陆志刚医师介绍几例典型的病例。之后复查造影血流完全恢复了。总体来说，效果还是比较理想的。 陆志刚:病例一：男性，32岁，持续胸痛1小时后就诊。心电图提示急性下壁心肌梗死。有吸烟史，既往无心绞痛发作。对于一位32岁的心梗患者，我们非常慎重，进行急诊PCI前，造影可见右冠脉比较粗大，远端血流基本没有。我们采取的方法是反复球囊扩张，血栓抽吸，冠脉内注射欣维宁。处理后，血流没有完全恢复，血栓还是比较严重，接着又用了r-TPA15mg冠脉注射，同时静滴r-TPA35mg，大概半小时之后复查，远端血流是出来了，但是很勉强，我们结束了手术。术后就是抗栓治疗，一周之后复查造影血流完全恢复了。总体来说，效果比较理想。病例二:男性，70岁，持续胸痛4小时后就诊。心电图提示急性广泛前壁心肌梗死。既往有持续房颤史1年，口服阿司匹林50mg/d。造影示患者前降中段闭塞，冠脉肺动脉瘘。我的判断是房颤的栓子脱落引起血栓，球扩、抽吸、冠脉内给药后血流未恢复，考虑栓 塞可能。基于患者有房颤史，猜测患者的远端血流应该是好的。于是，使用微导管进行远端造影，果然远端血流是好的。对于这个血栓，担心放支架后还是没有血流，这种情况下，鉴于植入支架治疗血栓目前争论比较大，最终决定终止手术。术后以华法林抗凝治疗，INR2-2.5。于2个月后复查造影，前降支非常光滑，进行处理，做了一个心超，提示左室的前壁心尖段、前间壁中段、室间隔的心尖段运动轻度减弱，LVEF50%。 ????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????? ?????????????????????? ??????????????病例一 ?????????????????????? ?????????????????????? ?????????????????????? ???????????????病例二 病例三：男性，62岁，持续胸痛5小时后就诊。心电图提示急性前壁心肌梗死。既往有风湿病性病史，未明确诊断，没有治疗。体检于主动脉瓣区闻及2-3/6级收缩期杂音。对于这例患者，我们推测会不会与上一例类似，栓子脱落堵住了血流。所以按照同样的方法，球扩、抽吸，能抽吸出血栓，但是血流不能恢复，微导管造影显示远端血流是好的，最终未行支架植入，终止手术。回病房后，心超发现二叶式主动脉瓣伴中度狭窄，诊断为冠心病，心梗。口服阿司匹林+氯吡格雷抗血小板，1周后出院，1月后再次因左心衰入院，因经济问题未复查造影。病例四:女性，68岁，持续胸痛4小时后就诊。心电图提示急性广泛前壁心肌梗死。既往有高血压病史。CA示：前降支近段闭塞，微导管造影见远端有血流。这个病例我们做了点变化，球囊扩张后没有把球囊撤回来，就放在那里做了个造