慢性心力衰竭治疗..doc

慢性心力衰竭治疗 一.改善临床症状的措施（药物） 1、洋地黄 2、利尿剂 3、血管扩张剂: 硝普钠 4、环磷酸腺苷(cAmP)依赖性正性肌力药物 1）、儿茶酚胺类强心剂: 多巴胺.多巴酚丁胺 2）、磷酸二酯酶抑制剂: 氨力农.米利农 二.改善远期预后的措施（药物） 1、β受体阻滞剂 2、血管紧张素转换酶抑制剂 3、醛固酮受体拮抗剂 4、血管紧张素II受体拮抗剂(ARBs) 5、胺碘酮 （非药物治疗） 1．休息 轻度心衰限制体力活动，重度心衰者需卧床休息，一般在心衰症状逐渐控制后，就应鼓励患者适当下床活动，但以不加重症状为限。 2．饮食 宜用易消化的食物，少量多餐，尤其是晚餐；适当限制钠盐摄入，食盐量轻症不超过59，重症不超过29，忌用盐腌食品。应用利尿剂时，对钠盐的限制不必过严。 一.改善临床症状的措施（药物） 1．洋地黄类药物自1785年用于临床, 至今仍是一线药物 洋地黄作用机制 抑制心肌细胞膜Na+/K+ATPase, 增加Na+-Ca++交换, 增加肌浆网Ca++利用, 增加心肌收缩力 抑制副交感传入神经Na+/K+ATPase, 进而使中枢下传的交感兴奋性减弱, 心率减慢 抑制肾脏Na+/K+ATPase, 减少肾素分泌（近年研究: 主要不是通过正性肌力, 而是降低神经内分泌活性 ） 2．洋地黄类药物适应证①各种心脏病心衰；②室上性快速性心律失常，如室上性心动过速、房扑动、心房颤动等。 洋地黄类药物禁忌证：预激综合征合并室上性心动过速、心房扑动、心房颤动；②二度或高度房室传导阻滞；③肥厚梗阻型心肌病。 4．给药方法①地高辛0.25 mg，每日1次，口服，连续口服7天，血浓度可达到治疗水平，此法虽然奏效较慢，但安全，发生毒性反应较少；本制剂适用于中度心衰维持治疗。②毛花苷丙0.2—O.4mg稀释后静注，24小时总量0.8mg，注射后l0分钟起效，1—2小时达高峰。适应于急性心衰或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。③毒毛花甙K：0.25mg稀释后静注，静注后5分钟起作用，0.5—l小时达高峰，24小时总量0.5 mg，适用于急性心衰。 洋地黄中毒的表现①消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐等；②心律失常：以频发多源性室性期前收缩呈二联律、室上性心动过速伴房室传导阻滞、非阵发性交界性或室性心动过速、心房颤动伴高度房室传导阻滞等多见；也可导致缓慢性心律失常，如窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、房室传导阻滞等；③神经系统表现：头痛、忧郁、视力模糊、黄视、绿视等。 洋地黄中毒的处理①立即停用洋地黄类药物及排钾利尿剂；②快速性心律失常，可选用苯妥英钠和利多卡因。苯妥英钠l00mg溶于注射用水20ml内，缓慢静脉注射，心律失常转复后，改用100mg每日3次，口服；利多卡因l00mg溶于20ml液体中静脉注射，必要时重复1次，适用于室性心律失常；③缓慢性心律失常，可选用阿托品静脉注射或肌肉注射。必要时建议到上级医院安装临时心脏起搏器。 应用洋地黄类药物的注意事项 坚持按个体化用药原则，下列情况洋地黄类用量应减少或慎用①肝肾功能损害或老年人；②心肌损害如心肌炎、急性心肌梗死等；③严重缺氧如肺心病；④低血钾、高血钙；⑤贫血、甲状腺功能减退等。此外，与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米等合用时，可增高洋地黄血药浓度，故需避免合并用药或减少洋地黄剂量。 2、利尿剂合理应用, 是任何心衰治疗的基石（1）噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪（双氢克尿塞）为代表，作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸收。轻度心衰可首选此药，25 mg每周两次或隔日一次。这种用法不必加用钾盐。对较重的患者用25mg，每日3次，口服，同时补充钾盐。（2）袢利尿剂：以呋塞米（速尿）为代表，作用于髓袢升支，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂，口服每次20一40mg，每日1—2次。肌注或静注每次20一40mg，每日l一2次。（3）保钾利尿剂：作用于肾远曲小管，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿，但利尿效果不强。长时间应用可导致血钾增高，临床上常与排钾利尿剂联合应用，对肾功不全者慎用。常用制剂：螺内酯（安体舒通），每次20一40mg，每日3次，口服；氨苯蝶啶每次50—l00mg，每日3次，口服。 利尿剂作用降低前负荷: 心室舒张末压和室壁张力↓有效减轻肺循环或体循环淤血症状 没有淤血情况利尿剂无价值,而且可能使神经内分泌激活而恶化病情 过度利尿有害:电解质紊乱.低排综合征. 激活SNS和RAAS,加重CHF恶性循环 利尿剂仅改善症状, 而并不改善远期存活 注意事项 体重减0.5~1.0kg/d, 达干体重后, 服维持量 双氢100mg/d(平台); 速尿剂量不限(线性) 消炎痛减弱速尿作用, 诱发氮质血症(不用) 肾功能损害: 襻