慢性心力衰竭的中西医治疗..doc

北京大学第一医院?? 梁文郁 ? 写在课前的话 慢性心力衰竭是临床上很常见的疾病之一，本病有较复杂的临床症状，本病的治疗不仅可以采用西药治疗，同时，中医药的使用有利于疾病的治疗。本课件就该方面进行详细阐述，旨在促进慢性心力衰竭在临床工作中得到更加合理而有效的诊治。 一、慢性心力衰竭的概述与诊断 慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭,是指在静脉回流正常的情况下，由于不同的病因引起心脏排血量绝对或相对低于机体代谢需要和心室充盈压升高，临床上出现以组织血流灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一种疾病。慢性心力衰竭一种复杂的临床症状群，是一个缓慢的过程，是大多数心血管疾病的最后归宿，也是最主要的死亡原因。慢性心力衰竭发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相仿。慢性心力衰竭预后严重，据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管疾病的20%，但死亡率却占40%。引起心衰的基础心脏病，在西方国家主要以高血压和冠心病为主，在我国引起心衰的基础心脏病。 慢性心力衰竭具有三个临床特征，分别为心排血量不足、组织血液灌注减少、肺循环和/或体循环静脉系统淤血。慢性心力衰竭基本病因有原发性心肌损害及心脏负荷过重。原发性心肌损害包括有缺血性心肌损害、心肌炎和心肌病、心肌代谢障碍性疾病；心脏负荷过重分为压力负荷过重和容量负荷过重。压力负荷过重：指心脏在收缩时所承受的阻抗负荷增加。见于左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病，如高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等。容量负荷过重：指心脏舒张期所承受的容量负荷增加。见于心脏瓣膜关闭不全，血液反流；左右心或动静脉分流性先天性心血管病；伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病，如慢性贫血、甲状腺功能亢进等。 慢性心力衰竭的诱因有感染、心律失常、过度体力劳累或情绪激动、治疗措施不当、电解质紊乱和酸碱平衡失调及其它。感染以呼吸道感染为最多，其次为风湿热，在儿童风湿热则占首位，女性患者中泌尿道感染亦常见。亚急性感染性心膜炎也常诱发心力衰竭。心律失常特别是快速性心律失常，如伴有快速心室率的心房颤动（房颤）、心房扑动（房扑）。过度体力劳累或情绪激动，如妊娠、分娩、暴怒等。治疗措施不当 ? 有如输液（特别是含钠盐的液体）、输血过快过多，洋地黄过量或不足。 电解质紊乱和酸碱平衡失调：酸中毒、低钾血症、低镁血症、低钙血症常见。其它：出血和贫血、肺栓塞、室壁膨胀瘤、心肌收缩不协调、乳头肌功能不全等。慢性心力衰竭的类型分为左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭。 慢性心力衰竭临床表现：左心衰竭临床表现为呼吸困难（劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿）；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、头昏、心慌；少尿及肾功能损害的症状。体征表现为肺部湿性罗音、心脏扩大、P２亢进、舒张期奔马律。右心衰竭临床表现有消化道症状（如腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等），劳力性呼吸困难。体征表有水肿、颈静脉征、心脏体征。水肿首见于低垂部位，对称，为可压陷性。颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大、腹水、黄疸。心脏体征表现为三尖瓣关闭不全的反流性杂音。全心衰竭临床表现为右心衰继发于左心衰，肺淤血症状减轻，左、右心衰同时出现，肺淤血往往不很严重。 慢性心力衰竭实验室和其他检查内容包括X 线检查、超声心动图、心电图检查、放射性核素检查、心-肺吸氧运动试验、血液动力学监测、六分钟步行距离。 X 线检查对于心功能不全的诊断有一定帮助，可示心影大小及外形的改变。肺门血管影增强、上肺血管影增多、Kerley B线可提示肺淤血；右下肺动脉增宽可提示肺动脉高压；肺门呈蝴蝶状可提示急性肺水肿。超声心动图能估计心脏功能，比X线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况。心电图检查有助于心脏基本病变的诊断，如左室肥大、右室肥大、心房增大、心肌劳损、心肌缺血、心肌梗死及心律失常。放射性核素检查有助于判断心室腔大小，计算EF值及左心室最大充盈速率（反映舒张功能）。心-肺吸氧运动试验是在运动状态下测定患者对运动的耐受量。临床血液动力监测最主要的内容是通过漂浮导管直接测量心搏出、心内各腔压力、体循环压力及阻力。根据得出的压力数据和曲线, 来说明患者左右心室的前后负荷及心肌收缩状态,其较能准确和全面测量心功能状态。现在监测还多包括血气分析。六分钟步行距离小于 150米 为重度心衰，150-450米 为中度心衰，大于 450米 为轻度心衰，经治疗后仍小于 300米 者预后不良。 慢性心力衰竭诊断结合综合病因、病史、症状、体征及客观检查。 慢性心力衰竭鉴别诊断，与支气管哮喘鉴别：根据发病年龄、有无过敏史、基础疾病、症状、体征与心源性哮喘鉴别。与心包积液、缩窄性心包炎鉴别：根据病史、心脏体征及周围血管征进行鉴别，超声心动图可确诊。与肝硬化腹水伴下肢水肿鉴别：根据病史、体