《呼吸系统护理计划.doc

慢性肺源性心脏病标准护理计划 常见的护理问题有：气体交换受损；清理呼吸道无效；心输出量减少；活动无耐力；语言沟通障碍；体液过多；潜在的并发症——电解质紊乱及酸碱失衡。 气体交换受损 【相关因素】 肺组织功能下降。 心衰、呼衰所致。 【主要表现】 呼吸困难、紫绀、呼吸急促、胸闷、心悸、心率过速。 动脉血气分析：PaO2↓8kPa（60mmHg）PaCO2↑6.67kPa（50mmHg）。 有喘憋症状。 【护理目标】 病人的动脉血气值在基础范围内。 病人主诉喘憋症状减轻。 【护理措施】 保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各通风1次，每次15-30min，温度控制在20-22，湿度为50%-70%. 给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。 遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅，同时向病人说明其意义和目的。 指导病人有效的呼吸技巧 ，如横膈式呼吸及缩嘴呼吸。 鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。 病情允许时鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 发生呼吸困难时，陪伴病人以减轻其焦虑紧张情绪。 定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化，如有无压痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状。 必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂，并密切观察药物的副作用。 指导病人戒烟，少去人群集中、空气污染的公共场所。 【重点评价】 心率和呼吸的频率，节律及紫绀状态的改变。 动脉血气分析植的变化。 清理呼吸道无效 【相关因素】 疲乏、无力咳嗽。 痰多且痰液粘稠。 无效的咳嗽方式。 【主要表现】 咳嗽，咳痰。 无力，呼气急促。 呼吸音改变，如呼吸的频率、节律、深度异常。 【护理目标】 病人呼吸道保持通畅，痰能有效咳出。 【护理措施】 向病人讲解排痰的意义，指导其进行有效排痰技巧。 观察相关因素，并消除或减少相关因素，使痰排出。 指导端正病人根据自身病情，按解剖位，采取适当体位，进行体位引流，促使痰液排出保持呼吸道通畅。 排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向内，由下向上。 嘱病人多饮水，每日1000-1500ml. 排痰后作好口腔护理。 遵医嘱给予蒸气吸入或超声雾化吸入，必要时吸痰。 若病情允许，鼓励病人下床活动，促进排痰。 【重点评价】 痰液的量、性状、气味、颜色。 呼吸的型态及呼吸音的改变。 心输出量减少 【相关因素】 肺动脉高压所致。 右心室肥厚。 心脏泵出血量减少。 【主要表现】 呼吸困难，呈端坐呼吸、紫绀、呼吸短促，心悸、胸闷。 神志改变，说话颠三倒四，烦躁不安，意识不清。 活动后呼吸困难加重，心率快，尿少。 【护理目标】 病人活动耐力增加。 呼吸平稳，尿量增加，神志清楚。 【护理措施】 有计划地进行护理、治疗活动，以减少不必要的干扰，从而使病人得到充分休息。 给病人提供一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充足的休息及睡眠时间。 协助病人满足生活需要，将常用物品放在病人易拿到的地方，尽量减少病人体力消耗及病人的活动量。 给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量多餐，以减少用餐时的疲劳。 必要时遵医嘱使用强心、利尿药，减轻心脏负荷，并密切观察用药后反应及疗效。 【重点评价】 生命体征、血压、脉搏、呼吸、神志的变化。 精神状况、尿量的改变、周围血管的灌注量、有无紫绀等。 心脏负荷增加的原因及诱因，如活动、紫张、吸烟等。 活动无耐力 【相关因素】 肺动脉高压所致。 心肌受损所致。 情绪不稳，焦虑不安。 【主要表现】 呼吸困难，紫绀，稍活动呼吸困难加重或喘憋不适。 身体虚弱，疲乏无力。 【护理目标】 活动耐力逐渐增加，无喘憋症状，血气分析值在正常范围内。 活动时虚弱/疲劳感减轻或消失。 【护理措施】 评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。 遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min，并保持输氧装置通畅，提高动脉血氧分压，防止心肌、脑缺氧，活动后卧床休息，必要时吸氧缓慢增加活动量。 耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间。 保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。 加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。 与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，先让病人在床上活动四肢，然后在床边活动，循序渐进，以病人耐受为宜。 外出检查，上厕所时派专人陪同，保证其安全。 【重点评价】 病人活动的耐受水平及活动无耐力的表现。 活动时呼吸、心率频率，节律及紫绀的变化。 动脉血气分析值的变化。 语言沟通障碍 【相关因素】 呼吸困难导致说话费力。 呼衰、心衰致缺氧引起脑功能障碍。 肺心病。 【主要表现】 呼吸困难，定向力差，措词不当，不能说通用的语言。 说话含糊不清，难以用语言表达思想。 不说话或不能说话。 【护理目标】 病人能表达基本