我国血友病诊治现状与展望..doc

我国血友病诊治现状与展望 　　血友病是一种遗传性出血性疾病，是由于凝血因子Ⅷ(FⅧ)或Ⅸ(FⅨ)基因突变导致人体内凝血因子Ⅷ或Ⅸ水平降低或缺乏，从而导致出血。本病分为血友病A(凝血因子Ⅷ减少或缺乏)和血友病B(凝血因子Ⅸ减少或缺乏)两种。本文拟对我国血友病防治现状进行总结，并对未来的发展方向进行探讨，希望能够为国内同道提供一些可资借鉴的经验。 　　1　血友病流行病学资料 　　1986-1988年由中国医学科学院血液学研究所血液病医院负责，在全国24个省市37个地区进行调查，初步查明我国血友病患病率为2.73/10万。现有资料表明血友病患病率没有地区或种族差异，目前公认的血友病患病率在10/10万～15/10万，上述数据说明我国大多数血友病患者没有得到诊断或误诊。迄今为止，我国尚未建立全国性血友病数据库。近年来，笔者在世界血友病联盟和诺和诺德血友病基金会资助下，正在与国内兄弟单位合作，推动血友病的登记注册工作。 　　2　血友病临床表现和生活质量 　　与发达国家相比，关节和(或)肌肉出血仍然是目前困扰我国血友病患者的主要问题。我们的资料分析表明，在我院就诊患者中，随着年龄增大关节畸形的发生率逐渐增高，在年龄大于30岁的患者中，70%以上患者发生关节畸形。在年龄小于12岁的儿童血友病患者中，12.8%的患者发生关节畸形。我国由于凝血因子浓缩制剂供应不足、多数血友病患者无力支付昂贵的医疗费用，出血后常常得不到及时有效治疗，骨关节病等并发症发生率较国外明显高。作为一个群体，我国血友病患者的生活质量明显低于正常人群。此外，由于患者经常需要接受血液制品治疗，许多患者感染乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒。据不完全统计，我国血友病患者感染人类免疫缺陷病毒者已经超过190例。 　　3 血友病诊断和遗传咨询 　　随着全自动血凝仪的普及，理论上说，凝血因子定量试验已经可以在各地开展。但由于种种原因，迄今，许多省级三级甲等医院也没有开展此类试验。因此，血友病诊断目前仍然只能局限在某些大医院进行，至于能够判断血友病患者有无抗体产生的医院则更少。这也是我国血友病患病率偏低的重要原因。 　　血友病携带者检测和产前诊断的尝试于上世纪80年代就已经在天津、北京和上海等地开展。由于中国人群中FⅨ基因多态性位点杂合率很低，且FⅨ基因相对较小，基因长度仅34kb，由8个外显子组成。因此，目前国内血友病B基因诊断多采用直接测序法。FⅧ基因长度为186kb，由26个外显子组成，直接测序进行基因诊断比较困难，因此与国外一样，国内目前多采用基因连锁分析进行间接基因诊断。所幸有两个基因突变位点可以用于血友病A直接基因诊断。与西方国家一样，我国约半数重型血友病A患者都有FⅧ内含子22倒位：最近北京朝阳医院的研究表明，135例不相关的重型血友病A患者中，FⅧ内含子1倒位的发生率为3%(4/135)。由于种种原因，目前仅有北京朝阳医院和上海瑞金医院开展血友病携带者检测和产前诊断。 　　4　血友病治疗 　　迄今为止，凝血因子替代治疗仍然是血友病惟一有效的治疗措施。由于条件所限，我国大多数地区血友病患者目前仍然采用新鲜冷冻血浆、冷沉淀等进行治疗，经过病毒灭活的浓缩凝血因子制剂供应明显不足。最近，基因重组凝血因子产品进入中国市场，但由于价格相对昂贵，多数血友病患者无力支付。近年来，部分省市已经将血友病纳入门诊特殊病范围，部分省市儿童患者也实行医疗保险，经过病毒灭活的FⅧ制剂在全国范围内被医疗保险覆盖。最近，个别省市将基因重组凝血因子产品也纳入医疗保险报销范围，这些无疑有利于我国血友病患者的治疗。表1列举了我们在临床实践中遵循的血友病A替代治疗原则。血友病B治疗与此不同之处在于FⅨ的半衰期为24h，每输入1U/kg FⅧ制剂可以使体内FⅧ水平升高2%，而输入1U/kg FⅨ制剂可以使体内FⅨ水平升高1%。因此，每天用药总量与血友病A患者一样，只是用药间隔为每24h 1次。必须指出，在实际工作中，必须根据患者具体出血情况灵活掌握用药剂量和替代治疗需持续时间。比如，在出血后2h以内即开始替代治疗，可能只需输注1～2次;如果出血3～4h后才开始替代治疗，则可能需要治疗1周甚至更久才可能使出血完全吸收。 　　4.1　家庭治疗 家庭治疗在血友病治疗史中具有划时代的意义，目前在国外已广泛开展。除了有凝血因子抑制性抗体、病情不稳定或年龄小于3岁的患儿，均可采用家庭治疗。血友病患者及其家属接受有关疾病病理、生理、诊断以及治疗知识的教育，并在专业医生指导下进行注射技术培训，熟练掌握操作技术后，即可在家中进行自我注射或者给其他患者注射，以便在患者出血时能够尽早输注凝血因子，防止大血肿形成、畸形或残疾的发生。目前我国已经有部分血友病患者开展家庭治疗，其中少数患者已开始预防治疗的尝试，并取得较理想效果。 　　4.2　围手