腰椎管狭窄症 治疗 2、腰椎管狭窄症.doc

腰椎管狭窄症 治疗 2、腰椎管狭窄症 2006-08-03 9：00 苟三怀主任医师查房记录 患者已行术前常规化验、肝肾功、免疫等检验及MRI、心电图，胸片，B超等检查。今日苟三怀主任医师查房，听取病史汇报，阅片后认为： 一、诊断：1、腰4椎体向前滑脱I度；2、腰椎管狭窄症；3、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症。 1、主诉：外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。 2、症状：患者1年前外伤后出现腰部疼痛及右大腿后侧疼痛，性质为酸痛，并伴有间歇性跛行，每行走1000米左右需休息片刻方能继续行走，骑自行车无障碍。就诊于上海市第五人民医院，行腰椎CT检查，诊断考虑为“腰椎滑脱”，未系统治疗。后病情反复发作逐渐加重，近6月来腰痛及右下肢疼痛和间歇性跛行明显加重，每行走500米左右即需休息。今到我院行腰椎MRI检查示：“腰4椎体滑脱，腰椎管狭窄”，后拟“外伤后腰椎体滑脱、腰椎管狭窄”收入我科。患病来无发热、盗汗，精神尚好，夜间睡眠稍差，食欲可，体重无明显下降。 3、专科情况：腰椎生理曲度存在。双下肢肌肉无萎缩，双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异常。腰4、5，腰5骶1棘突压痛和叩击痛（－），腰椎右侧侧弯活动受限。双下肢直腿抬高试验（-），“4”字试验（－）。双下肢感觉无明显减退。双侧股四头肌、左胫前肌、踇长伸肌、踇长屈肌肌力Ⅴ级。左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消失，双侧Hoffman’s征（－），双侧踝阵挛（—），双侧babinski征（—）。会阴部感觉及肛门反射正常。 4、辅助检查: CT（上海市第五人民医院2005-06-04）示：1、腰椎间盘突出症；腰5/骶1椎间盘变性；2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变，黄韧带肥厚，椎管变窄。3、腰椎退变。MRI(本院2006-07-18）示：1、腰椎退变，腰4不稳；2、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出。 三、鉴别诊断：主要与腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等相鉴别，患者无椎旁软组织无明显压痛、椎管内未见明显占位性病变，可基本排除腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等病变；影像学显示腰椎管略窄，黄韧带增厚，患者有间隙性跛行，可与椎间盘突出症合并存在。 四、诊疗计划及治疗注意事项： 1、完善各项检查，积极术前准备。 2、明日在全麻下行“腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术”手术治疗。 3、治疗应注意：1、术前仔细定位，术中仔细操作；2、减压复位应彻底，但也不要作过多的无谓的减压，避免术后发生腰椎进一步不稳，术中尽量取尽突出的髓核组织；3、术后精心护理。 2006-08-03 16:00