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表3山东省人间布病流行病学个案调查表
表3山东省人间布病流行病学个案调查表
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附件 表3
山东省人间布病流行病学个案调查表
病例编码□□□□□-- 省(区、市) 市 县(市、区) 乡(镇、街道)
1.基本情况
1.1患者姓名: ,联系电话:
1.2性别:①男 ②女 □
1.3年龄: 岁 □□
1.4民族:
1.5职业(请勾选):①农民:养殖、贩卖牲畜、屠宰、售卖生肉类、皮毛加工、畜产品运输 ②工人:养殖、贩卖牲畜、屠宰、售卖生肉类、皮毛加工、畜产品运输 ③兽医 ④医务人员 ⑤学生 ⑥公务人员 ⑦教师 ⑧其他
1.6发病地址: 县(市、区) 镇(乡) 村(街道)号
1.7家庭住址: 县(市、区) 镇(乡) 村(街道)号
1.8发病日期: 年 月 日
1.9住院日期: 年 月 日
1.10报告日期: 年 月 日
1.11所住医院名称:
2.临床表现
2.1症状体征
2.1.1发热 ①有 ②无 □ 若发热:持续 天 □□
体温最高 ℃ □□
2.1.2多汗 ①有 ②无 □
2.1.3肌肉、关节酸痛 ①有 ②无 □
2.1.4乏力 ①有 ②无 □
2.1.5肝肿大 ①有 ②无 □
2.1.6脾肿大 ①有 ②无 □
2.1.7淋巴结肿 ①有 ②无 □
2.1.8睾丸肿大 ①有 ②无 □
— 1 —
2.2实验室检查
2.2.1虎红平板凝集反应 ①阳性 ②阴性 □
2.2.2 SAT滴度大于1:100 ①是 ②否 □
2.2.3是否分离到病原: ①有 ②无 □
2.2.4若分离到病原,标本为 ①
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