手卫生持续改进效果分析..doc

手卫生持续改进效果分析 ——运用PDCA管理总结 方案设计 1、开始时间：2013年7月 2、总结时间：2014年6月 3、实施部门：医院感染管理科 4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施，但我院手卫生执行较差。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。运用PDCA管理工具，特设定2013年7月—12月为整改落实阶段，2014年1月—6月为持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分析。 5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性≥80%,，洗手方法正确率≥90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 二、存在问题及原因分析 1、医院手卫生设施现状：①目前医院洗手池90%是手拧式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后，多数在自身的白大衣上擦干；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施；③神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。 2、2013年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作比较规范，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但洗手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第一季度64%、第二季度61%。 表一：2013年1-6月手卫生考核统计 手卫生执行情况 考核时间 洗手操作考核平均分（分） 洗手正确率（90分以上为合格）（%） 手卫生依从性（%） 2013年一季度 93 100 64 2013年二季度 91.8 86 61 3、原因分析（鱼骨图）： 人的因素 管 理 手卫生 对手卫生的认识误区 手卫生设施不规范、不完善 意识不强 职能部门监管不力 手卫生教育培训不够 全员手卫生氛围不足 手卫生操作掌握较差 培训方式单一 、 科室感控小组 相关培训不到位 频次不够 医务人员重视程度 监控不到位 保护自己 人员配备不足 洗手意识强于 未与绩效挂钩 领导层重视不够 保护病人 服务意识不强 手卫生设施不规范 手卫生宣教氛围不足 宣教内容匮乏 干手设施欠缺 洗手用品 宣教效果差 配备不足 宣教方式单一 环 境 宣 教 图一. 手卫生执行情况差原因分析鱼骨图 三、制定改进措施（见对策鱼骨图）： 人的因素 环境 加强手卫生知识培训 改造手卫生设施 增强意识 配齐洗手用品 争取领导层的支持 增加干手设施 加大督查考核力度 人员配备合理 手卫生用品方便、可及 培训方式多样化 加强宣教氛围 且注重效果 多种宣教方式相结合 合理安排人员