手术治疗管理与持续改进支撑材料..doc

六、手术治疗管理与持续改进 评审标准 评审要点 支撑材料 自评等级 4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 医务科负总责 【C】 1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 （1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 （2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 （3）手术医师知晓率100%。 手术医师资格准入制度；手术分级管理制度；（以上内容可合而为一）。访谈。 【B】符合“C”，并 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 有监管记录 【A】符合“B”，并 手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 监管记录（总结） 4.6.1.2 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 医务科负总责 1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。 2.手术医师知晓率100%。 1.手术医师能力评价与再授权制度与程序； 2.访谈。 【B】符合“C”，并 有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。 有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。 【A】符合“B”，并 公开手术医师权限，及时更新相关信息。 相关职能科室、临床科室有手术医师权限一览表（注明版次） 4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范,制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。 医务科负总责 【C】 1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前准备。 （4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术等。 3. 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 4. 对相关岗位人员进行培训。 1.患者病情评估制度； 2.术前讨论制度； 3.见2及病历资料； 4.培训记录。 【B】符合“C”，并 主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。 监管记录 【A】符合“B”，并 术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。 督导改进记录及病历资料 4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 医务科负总责 1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 病历资料 【B】符合“C”，并 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 监管记录 【A】符合“B”，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 督导改进记录 4.6.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意。医务科负总责 【C】 1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 （1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 （2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。 （3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。 （4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。 2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。 4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 1.患者术前知情同意管理制度与程序，病历资料； 2.3.见1； 4.培训记录 【B】符合“C”，并 1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。 2.主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 监管记录 【A】符合“B”，并 1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。 2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 1.实地了解； 2.病历资料及监管记录。 4.6.4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 4.6.4.1 有重大手术报告