烧伤疾病护理常..doc

烧伤一般护理常规 【定义】 烧伤一般指热力，包括热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭）等所引起的组织损害，主要指皮肤和/或黏膜，严重者也可伤及皮下或/和黏膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。烫伤是由热液、蒸气等所引起的组织损伤，是热力烧伤的一种。 【烧伤深度判断】 深度分类 损伤层次 临床特点 愈合过程 Ⅰ° （红斑型） 仅达表层 红斑，热痛、感觉过敏 2～3天后痊愈，无瘢痕。 Ⅱ° （水 疱 型） 浅Ⅱ° 达真皮浅层 生发层健在 剧痛，水疱大，疱皮薄，基地潮红，明显水肿 2W内痊愈，无瘢痕，可有色素沉着 深Ⅱ° 达真皮深层仅皮肤附件残留 痛觉迟钝，水疱小，疱皮厚，基地苍白，拔毛痛。数日后可出现网状栓塞血管 3～4W愈合，有斑痕 Ⅲ° （焦痂型） 达皮肤全层，可深及皮下肌和骨骼 痛觉消失，创面呈焦痂，痂下严重水肿，数日后出现树枝状栓塞血管 约2～4W后焦痂脱落，出现肉芽创面，多需植皮方能愈合 【现场急救】 及时脱离致伤源 急救护理措施 判断伤情 首先检查危及伤员的合并伤（如大出血﹑窒息﹑开放性气胸﹑严重中毒﹑骨折﹑脑外伤），初步估计烧伤面积和深度，询问受伤经历。 脱离现场 一般伤员经灭火后，应及时脱离现场，转移至安全地带及就近的医疗单元。 补液治疗 急救现场不具备输液条件，可口服烧伤饮料及淡盐水。若出现腹胀或呕吐应立即停用。切忌大量应用白开水﹑饮料﹑牛奶等非电解质液。 创面护理 急救时用清水冲洗，灭火后注意防止创面感染，用三角巾﹑干净床单﹑衣服简单覆盖创面，注意保暖。 热烧伤护理 【概念】 烧伤一般系指热力，如热液（热水、热油、热汤）、火焰、炽热金属（溶化的液体或炽热的固体）、蒸汽和高温气体等所致的组织损伤，主要是皮肤损害。严重者可伤及皮下组织、肌肉、骨骼、关节、神经、血管，甚至内脏。由于电能、化学物质、放射线、微波等所致的组织损害与热力引起的一般病理变化、临床过程相近，因此临床上习惯将它们所致的组织损伤也称为烧伤。 【护理措施】 1、现场急救及护理 （1）迅速脱离致热原。 （2）保护烧伤创面，避免再次损伤。 （3）评估病人疼痛程度，必要时遵医嘱给予镇静、止痛药物。 （4）有复合伤的病人，应根据具体情况给予相应处理。 （5）大面积烧伤的病人，立即建立静脉通路、遵医嘱给予补液、保持呼吸道通畅。 （6）密切观察病情变化，发现异常立即通知医生。 （7）安慰病人，稳定其情绪。 2、休克期补液护理 （1）定时监测病人意识状态、血压、心率、脉搏、呼吸及尿量的变化，遵医嘱随时调整补液速度。 （2）遵医嘱选择补液途径，安排补液种类和方法。 3、创面护理 （1）根据创面情况，遵医嘱定时涂抹外用药。 （2）保持创面周围正常皮肤的清洁。 （3）避免创面受压，定时给予翻身，必要时遵医嘱使用翻身床或悬浮床。 （4）保持床单位的清洁、整齐，接触创面的敷料应经过灭菌处理。 4、特殊部位热烧伤病人护理 （1）头面部烧伤病人护理： 1)给予半卧位。 2)剃除头部毛发。 3)双耳有烧伤者，去枕平卧，保持头中正位，外耳道口放置干棉球。 4)定时清除眼、鼻分泌物，必要时遵医嘱给予抗生素滴眼；眼睑外翻者，用油纱覆盖。 5)保持口腔清洁，口唇外翻的病人，用湿纱布或油纱覆盖口唇。 6)进食时用无菌纱布保护口周创面，以防污染。 7)保持创面干燥，必要时遵医嘱烤电。 （2）会阴部烧伤病人护理 1)剃除阴毛。 2)保持双大腿外展位或大字卧位，充分暴露会阴部创面。 3)大小便时注意保护创面，便后及时用生理盐水冲洗会阴。 4)保持创面干燥，若有渗液及时用无菌纱布沾干或遵医嘱烤电。 5、植皮手术病人护理 （1）术前护理：手术前1天，遵医嘱给予创面换药或行浸浴疗法，并进行手术常规准备。 （2）术后护理： 1)按不同麻醉方法实施护理，定时监测生命体征的变化。 2)观察术区有无渗血，渗血时及时通知医生，并遵医嘱给予对症处理。 3)术区制动3～5天，防止皮片移位，保持肢体抬高于心脏水平。 4)保持术区敷料清洁、干燥，污染或潮湿及时给予更换。 5)密切观察体温及血象变化，发现异常及时通知医生。 6)观察术区疼痛程度，必要时遵医嘱给予镇痛药物。 7)卧床期间做好基础护理。 6、营养支持及护理 （1）观察病人体重变化，监测血红蛋白、血清总蛋白、白蛋白等指标，了解病人营养状况。 （2）指导并鼓励病人进食高蛋白、高热量、高维生素，富含纤维素、胶原物质的食物。 （3）对食欲差的病人遵医嘱经留置鼻饲管，定时给予要素饮食。 （4）必要时遵医嘱静脉输入脂肪乳、氨基酸等高营养液。 7、康复护理 （1）嘱病人早期保持关节功能位。 （2）根据病人需要，制定康复计划并指导实施。 （3）创面愈合后，尽早开始功能锻炼，必要时请专业康复师指导。 （4）新生皮肤避免