手足口病重症病例个案调查表..doc

  1. 1、本文档共6页,可阅读全部内容。
  2. 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
  3. 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载
  4. 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
手足口病重症病例个案调查表.

附件3 手足口病重症病例个案调查表 病例分类:①重症 ②死亡 病例编号: 一、患儿及及其家庭的一般情况 患儿姓名: 性别:①男 ②女 年龄 出生日期 年 月 日(①阴历 ②阳历)身高 cm 体重 kg 分类:①散居儿童 ②幼托儿童③学生④其他 家庭原住址:安徽省 市(州) 县(市) 镇乡(镇、街道) 村(社区) (门牌号) 现住地居住时间: 年 月, 户口类型: ①常住人口(本地户口或居住时间≥6个月); ②流动人口(居住时间小于6个月) 现住地类型:①农村 ②城乡结合部 ③城区 家庭同住人口数 ,其中14岁以下儿童数 家长姓名 联系电话: 二、发病、就诊及治疗情况 1. 发病日期:_ _年_ 月__ _日 2. 初次就诊日期:_ _年 月__ _日 初诊医院名称 初诊医院类型:①村(个体)诊所②乡镇(社区)医院③县医院 ④市及以上医院 初诊是否诊断手足口病:0否 1是 3. 诊断重症的日期: 年 月 日 诊断重症医院名称 诊断重症医院类型:①村(个体)诊所②乡镇(社区)医院③县医院 ④市及以上医院 4. 是否去村级(个体)医疗机构就诊:0否 1是,就诊日期: 年 月 日 治疗时间: 天 是否诊断手足口病:0否 1是 是否给药治疗:0否 1是 给药途径:①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药 ⑤其他 是否使用退热药物:0否 1是,使用日期: 年 月 日 药物具体名称 是否使用地塞米松等激素类药物:0否 1是,使用日期: 年 月 日 药物具体名称 是否使用抗生素药物:0否 1是,使用日期: 年 月 日 药物具体名称 是否使用抗病毒药物:0否 1是,使用日期: 年 月 日 药物具体名称 5. 是否去乡镇(社区)医疗机构就诊:0否 1是,就诊日期: 年 月 日 治疗时间: 天 是否诊断手足口病:0否 1是 是否给药治疗:0否 1是 给药途径:①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药 ⑤其他 是否使用退热药物:0否 1是,使用日期: 年 月 日 药物具体名称 是否使用地塞米松等激素类药物:0否 1是,使用日期: 年 月 日 药物具体名称 是否使用抗生素药物:0否 1是,使用日期: 年 月 日 药物具体名称 是否使用抗病毒

文档评论(0)

dbtx + 关注
实名认证
内容提供者

该用户很懒,什么也没介绍

1亿VIP精品文档

相关文档