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手足口病重症病例个案调查表.
附件3
手足口病重症病例个案调查表
病例分类:①重症 ②死亡
病例编号:
一、患儿及及其家庭的一般情况
患儿姓名: 性别:①男 ②女 年龄
出生日期 年 月 日(①阴历 ②阳历)身高 cm 体重 kg
分类:①散居儿童 ②幼托儿童③学生④其他
家庭原住址:安徽省 市(州) 县(市) 镇乡(镇、街道) 村(社区) (门牌号)
现住地居住时间: 年 月,
户口类型: ①常住人口(本地户口或居住时间≥6个月); ②流动人口(居住时间小于6个月)
现住地类型:①农村 ②城乡结合部 ③城区
家庭同住人口数 ,其中14岁以下儿童数
家长姓名 联系电话:
二、发病、就诊及治疗情况
1. 发病日期:_ _年_ 月__ _日
2. 初次就诊日期:_ _年 月__ _日 初诊医院名称
初诊医院类型:①村(个体)诊所②乡镇(社区)医院③县医院 ④市及以上医院
初诊是否诊断手足口病:0否 1是
3. 诊断重症的日期: 年 月 日
诊断重症医院名称
诊断重症医院类型:①村(个体)诊所②乡镇(社区)医院③县医院 ④市及以上医院
4. 是否去村级(个体)医疗机构就诊:0否 1是,就诊日期: 年 月 日
治疗时间: 天 是否诊断手足口病:0否 1是
是否给药治疗:0否 1是
给药途径:①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药 ⑤其他
是否使用退热药物:0否 1是,使用日期: 年 月 日
药物具体名称
是否使用地塞米松等激素类药物:0否 1是,使用日期: 年 月 日
药物具体名称
是否使用抗生素药物:0否 1是,使用日期: 年 月 日
药物具体名称
是否使用抗病毒药物:0否 1是,使用日期: 年 月 日
药物具体名称
5. 是否去乡镇(社区)医疗机构就诊:0否 1是,就诊日期: 年 月 日
治疗时间: 天 是否诊断手足口病:0否 1是 是否给药治疗:0否 1是
给药途径:①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药 ⑤其他
是否使用退热药物:0否 1是,使用日期: 年 月 日
药物具体名称
是否使用地塞米松等激素类药物:0否 1是,使用日期: 年 月 日
药物具体名称
是否使用抗生素药物:0否 1是,使用日期: 年 月 日
药物具体名称
是否使用抗病毒
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