手足口病重症病例的早期筛查和救治..doc

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手足口病重症病例的早期筛查和救治.

手足口病重症病例的早期筛查和救治 山东省立医院 概况 手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源,主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,多由EV71感染引起,致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。 引起手足口病的病毒为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒(Coxsackievirus)A组16、4、5、7、9、10型,B组2、5、13型;埃可病毒(Echoviruses)和肠道病毒71型(EV71),其中以EV71及CoxAl6型最为常见。 潜伏期:多为2~10天,平均3~5天。 临床表现 第1期:手足口病 第2期:神经系统受累期 第3期:心肺功能衰竭前期 第4期:心肺功能衰竭期 第5期:恢复期 第1期:手足口病期 急性起病,发热,口腔粘膜出现散在疱疹,手、足和臀部等出现斑丘疹、疱疹,皮疹周围可有炎性红晕,疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈,预后良好。一些病人可先出现口腔疱疹或溃疡,1~2天后四肢才出现皮疹。部分病例皮疹表现不典型,如:单一部位或仅表现为斑丘疹。 第2期:神经系统受累期 少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速,在发病1~5天左右出现:发热超过2天,体温可高于39℃,精神差、呆滞、嗜睡、烦躁、肌阵挛 (全身肢体突发式抖动,有类似于受到惊吓的动作,于睡觉时发作最为频繁,这种动作于正常儿童偶尔可见,但若每小时发作数次则提示为异常)、呕吐、头痛; 眼球异常运动(眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼)、瞳孔对光反射迟钝、不等大;共济失调;肢体无力或急性弛缓性麻痹;频繁抽搐、昏迷。脑膜刺激征阳性、腱反射增强、减弱或消失;外周血白细胞升高、血糖升高。 实验室检查 血常规、血糖、生化 脑脊液检查 超声心动图 (可考虑) MRI (如果需要可考虑,但不建议CT) 第3期:心肺功能衰竭前期 血压升高(收缩压大于118mgHg) 、与体温不成比例的心率增快(心率≥150次/分,可达200次/分以上) 、呼吸增快(30~40次/分(按年龄) 、全身出冷汗、肢体颤抖、四肢发凉、毛细血管再充盈时间延长>3秒、指(趾)发绀、皮肤花纹,高血糖,外周血白细胞(WBC)升高,心脏射血分数可异常。多发生在病程5天内。 此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗,是降低病死率的关键。 实验室检查 血常规、血糖 脑脊液检查 动脉血气分析 超声心动图 胸片 第4期:心肺功能衰竭期 临床表现为心动过速(个别患儿心动过缓),持续血压降低或休克。 呼吸急促,口唇紫绀,咳粉红色泡沫痰或血性液体,中枢性呼吸循环衰竭等。 此期病例属于手足口病重症病例危重型,病死率较高。 实验室检查 血常规、血糖、生化 动脉血气分析 超声心动图 胸片 血培养 (如果不能排除败血症休克) 第5期:恢复期 生命体征基本稳定,心肺功能逐渐好转,意识逐惭恢复。如果没有严重并发症,可不留后遗症。部分经历心肺功能衰竭期的存活患儿,会有中至重度的神经系统后遗症。 重症病例早期识别 (一)持续高热不退。 (二)精神差、嗜睡、烦躁; 肌阵挛(易惊)、呕吐。 重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内,偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此,应当根据临床各期不同病理生理过程,采取相应救治措施。 发生肺水肿的危险因素 主要有以下五个因素 一、血压升高(为肺水肿最早征兆); 二、心率增快(与体温不成比例); 三、呼吸增快 三、白细胞升高; 四、血糖升高; 五、毛细血管再充盈时间延长至3秒以上,四肢冰冷、指(趾)发绀、皮肤发花。 重症病例主要死因 神经系统表现:PICU抢救病例全部累及(以脑炎和脑脊髓膜炎为主)。 呼吸循环系统:全部累及。 主要死因依次为:肺水肿、出血;脑疝;顽固性休克。 平均死亡年龄为1.5岁。 临床救治原则与方法 救治关键 识别手足口病皮疹; 识别神经系统早期表现(从大量普通病例中识别出重症);关口前移,对重症病人的早发现、早诊断、早救治,防止重症进展成危重症; 识别交感神经兴奋表现; 对危重患儿选择合适时机规范应用呼吸机。 第1期:手足口病出诊期 注意隔离,避免交叉感染,适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理。 对症治疗:发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。 病因治疗:可适当选用利巴韦林等。 无须住院治疗,门诊医生要告知患儿家长细心观察,一旦出现重症病例的早期表现,应当立即就诊。 第2期:神经系统受累期 控制颅内高压:限制入量,给予甘露醇1.0g/kg/次,每4~8小

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