手足口病重症病例的早期筛查和救治..doc

手足口病重症病例的早期筛查和救治山东省立医院 概况 手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。 引起手足口病的病毒为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒(Coxsackievirus)A组16、4、5、7、9、10型，B组2、5、13型；埃可病毒（Echoviruses）和肠道病毒71型（EV71），其中以EV71及CoxAl6型最为常见。 潜伏期：多为2～10天，平均3～5天。 临床表现 第1期：手足口病 第2期：神经系统受累期 第3期：心肺功能衰竭前期 第4期：心肺功能衰竭期 第5期：恢复期 第1期：手足口病期 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部等出现斑丘疹、疱疹，皮疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。一些病人可先出现口腔疱疹或溃疡，1～2天后四肢才出现皮疹。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。 第2期：神经系统受累期 少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1～5天左右出现：发热超过2天，体温可高于39℃，精神差、呆滞、嗜睡、烦躁、肌阵挛 (全身肢体突发式抖动，有类似于受到惊吓的动作，于睡觉时发作最为频繁，这种动作于正常儿童偶尔可见，但若每小时发作数次则提示为异常)、呕吐、头痛； 眼球异常运动（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼）、瞳孔对光反射迟钝、不等大；共济失调；肢体无力或急性弛缓性麻痹；频繁抽搐、昏迷。脑膜刺激征阳性、腱反射增强、减弱或消失；外周血白细胞升高、血糖升高。 实验室检查 血常规、血糖、生化 脑脊液检查 超声心动图 （可考虑） MRI （如果需要可考虑,但不建议CT) 第3期：心肺功能衰竭前期 血压升高（收缩压大于118mgHg） 、与体温不成比例的心率增快(心率≥150次/分，可达200次/分以上) 、呼吸增快（30～40次/分（按年龄） 、全身出冷汗、肢体颤抖、四肢发凉、毛细血管再充盈时间延长＞3秒、指(趾)发绀、皮肤花纹,高血糖，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。多发生在病程5天内。 此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。 实验室检查 血常规、血糖 脑脊液检查 动脉血气分析 超声心动图 胸片 第4期：心肺功能衰竭期 临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,持续血压降低或休克。 呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，中枢性呼吸循环衰竭等。 此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。 实验室检查 血常规、血糖、生化 动脉血气分析 超声心动图 胸片 血培养 （如果不能排除败血症休克） 第5期：恢复期 生命体征基本稳定，心肺功能逐渐好转，意识逐惭恢复。如果没有严重并发症，可不留后遗症。部分经历心肺功能衰竭期的存活患儿，会有中至重度的神经系统后遗症。 重症病例早期识别 (一)持续高热不退。 (二)精神差、嗜睡、烦躁； 肌阵挛(易惊)、呕吐。 重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。 发生肺水肿的危险因素 主要有以下五个因素 一、血压升高（为肺水肿最早征兆）； 二、心率增快（与体温不成比例）； 三、呼吸增快 三、白细胞升高； 四、血糖升高； 五、毛细血管再充盈时间延长至3秒以上，四肢冰冷、指(趾)发绀、皮肤发花。 重症病例主要死因 神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。 呼吸循环系统：全部累及。 主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。 平均死亡年龄为1.5岁。 临床救治原则与方法 救治关键 识别手足口病皮疹； 识别神经系统早期表现（从大量普通病例中识别出重症）；关口前移，对重症病人的早发现、早诊断、早救治，防止重症进展成危重症； 识别交感神经兴奋表现； 对危重患儿选择合适时机规范应用呼吸机。 第1期:手足口病出诊期 注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。 病因治疗：可适当选用利巴韦林等。 无须住院治疗，门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现重症病例的早期表现，应当立即就诊。 第2期:神经系统受累期 控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇1.0g/kg/次，每4～8小