执业医师考试病例分析..doc

病例分析是临床实践技能考试中第一站的内容，是重头戏，也是得分重点。 　　一般也会有100个病例由考生选择，病例分析中关键是：诊断、诊断依据和进一步检查。 　　诊断： 　　病例分析是把整个病例症状、体征、辅助检查归纳成一个知识点（即诊断）的过程。这个过程相对病史采集难度大一点，需要一定的知识积累。 　　●注意病史、症状、体征及辅助检查中提供的每个线索。 　　●要先定大方向再定性。 　　●要先抓住特征性症状或体征，再参照其他线索。 　　●要逐个排除各个需要鉴别的疾病。 　　内科各个系统中的疾病相对较多，不是极容易判断出来。但外科和妇产科病种少，一旦抽到，可立即断定是什么疾病。需值得一提的是：诊断一定要写全，主次有序。如慢支的病例诊断要写：慢性支气管炎合并感染；阻塞性肺气肿；肺源性心脏病；心功能级。 　　诊断依据： 　　一定要用病史及辅助检查中给的资料，按诊断的顺序对应列出。 　　鉴别诊断： 　　要围绕病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，假使真是不了解，那就将相近的疾病多写几种。然而考生往往容易在这项失分，原因是脑子里没有系统的概念和思维方法。如有黑便症状则需要把造成黑便的常见疾病一一鉴别：肝硬化与消化性溃疡、糜烂性胃炎的鉴别、上消化道肿瘤等等。 　　进一步检查： 　　这一部分容易漏项失分。如甲状腺功能亢进，要排除有无合并甲亢性心脏病，则需要进一步检查心电图和超声心动图；高血压可能出现肾损害，则需要查肌酐和尿素氮；胃癌：进一步做CT（看是否肝、腹腔转移），拍胸片（有无肺转移）。再例如心绞痛：24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶；糖尿病需要动态监测血糖的变化；消化道出血需要动态观察血色素的变化和尿素的变化。 　　治疗： 　　只要表述治疗原则，要主次分明。不要忘记支持治疗，以及一些预防复发、健康教育等项目和中医中药治疗。 病例分析1　　［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天　　患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38到40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。　　体检：T38.5,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。　　化验：Hb130g/L,WBC11.7?109/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常规(-)，便常规(-)　　［分析］　　一、诊断及诊断依据(8分)　　(一)诊断　　左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)　　(二)诊断依据　　1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰　　2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音　　3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高　　二、鉴别诊断(5分)　　其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等　　2.急性肺脓肿　　3.肺癌　　三、进一步检查(4分)　　1.X线胸片　　2.痰培养+药敏试验　　四、治疗原则(3分)　　1.抗感染：抗生素　　2.对症治疗　　病例分析2　　［病例摘要］男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。　　患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。　　查体：T37.2,P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-)　　化验：血常规：Hb91g/L,RBC：4.23×1012/L,WBC11.0×109/L,分叶65%，淋巴35%，plt135×109/L。尿粪常规正常