扬州市护理质量标准..doc

扬州市护理质控中心 四、查对制度质量标准 一、医嘱执行、查对制度质量标准 1、护士遵医嘱实施治疗护理工作，接收医嘱时，应仔细核对，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。每班接班后对上一班医嘱进行查对。 2、临时医嘱执行后要及时注明执行时间和执行者。指定执行的医嘱须在规定时间内执行。 3、非紧急情况下，护士不得执行口头医嘱。抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生确认无误后方可执行。保留用过的空安瓿，经两人核对后再弃去。抢救结束后及时补开医嘱。 4、特殊医嘱或须下一班护士执行的医嘱，必须交代清楚，有详细记录。特殊治疗应注明时间、用法、要求。 5、护士长或办公室护士每周总查对医嘱二次，及时记录存在问题并签名。 6、医嘱查对、执行时发现错误及时上报、处理。 1、注射和输液前必须严格进行查对。 查对环节：备药前查、备药中查、备药后查。 查对内容：床号、姓名、住院号、药名、效期、剂量、浓度、时间和用法。 2、输液前做好患者、注射及输液用具的的评估。备药前要检查药品质量，注意药品包装是否完好，有无变质、破损。过期药品、有效期和批号不符合要求或标签不清者，不得使用。 3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。 4、易致过敏药物给药前应询问有无过敏史，药物过敏试验时应备好急救准备工作，药物过敏应在体温单、病历夹、床头牌等处给予醒目标识，并告知患者。 5、使用毒、麻、限剧药时，要双人核对无误方可使用，用后保留安瓿并及时登记。 6、使用高危药品时要仔细核对无误后放可使用，多种药物时要注意有无配伍禁忌。 7、输液时，在备药前后、加药后、输液、接水前核对并签名。要求患者口头证实自己的姓名，确认无误后方可执行。 8、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。在用药过程中加强巡视，如发生药物不良反应及时上报。 1、严格执行查对制度。护士按发药本核对床号、姓名、住院号、药名、浓度、剂量、方法和时间，并检查药品质量。 2、发药前做好患者、药物评估，按时发药，看服下肚，做到一对一发药，服药方法正确。 3、若患者提出疑问、应及时查对确认无误后，向患者解释清楚方可给药。 4、密切观察患者服药的效果及不良反应，如有异常，及时汇报医生进行处理。 1、护理人员按照护士排班表进行值班，无擅自调班、脱岗现象。 2、值班护士按医院要求统一着装上岗，坚守岗位，履行职责，遵守劳动纪律。每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到岗，清点物品、药品，阅读交班报告，做好床边交接班。在交接班工作未完成之前，交班者不得离开岗位。 3、值班护士按照分级护理要求做好病情巡视，运用护理程序对患者实施整体护理，查对制度落实，按时、准确完成各种治疗措施，密切观察、记录危重患者病情变化，配合医生做好抢救工作。 4、值班护士认真履行病区管理制度，做好患者和陪护人员的管理工作，维持良好的病房环境和秩序。 5、值班者必须在交班前完成本班的各项工作。写好交班报告及各项护理记录，处理好医疗用品，并为下一班做好准备工作。遇到特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作后方可离去。 6、交接班过程中接班者如发现病情、治疗、器械物品交代不清应立即主动查问，接班时发现问题由交班者负责，接班后发现问题，由接班者负责。 7、病房建立护士交班本，药品、物品交接登记簿，班班交接登记。 8、交班报告书写要求字迹整齐、清晰、简明扼要，有连贯性，应用医学术语，如进修护士或护生写交班报告，带教护士负责修改并签名。 9、交班的方法和要求：交接班应详细做好书面、口头及床边交班。 (1)集体交接班：晨交接班由科主任或护士长主持，全体医护人员及实习生参加，由夜班护士和医生汇报患者情况、危重患者抢救、手术患者病情、特殊处置等。一般不超过15分钟，特殊情况可适当延长。或根据科室情况实行医护分开交班。 (2)床边交接班：白班、中班、晚夜班护士换班时在口头交接结束后都须进行床边交接班。由交接班护士共同进行新患者、危重、抢救、手术和病情变化患者床头交接，查看皮肤、各种管道、生命体征监护情况等，并交代需要执行的治疗和注意事项。 （3）晨交班结束时护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价，评价前一日护理措施的效果，提出当日护理工作的重点、人员安排及注意事项；针对交接班中发现的问题提出改进措施，达到持续改进的目的。 10、值班护士应将本班内患者的重要情况记录交班。交班内容： (1)交清住院患者总人数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化及思想情绪波动的患者。 (2)交清医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查、标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，也应向接班者交代清楚。 (3)查看危重患者的生命体征、输液、皮肤状况及基础护理、专科护理完成情况，各种导管固定及引流情况