《外科督查总结.docVIP

医疗质量万里行活动 临床科室督查情况汇报 根据我院《关于继续开展医疗质量万里行活动安排的通知》精神，为积极迎接省卫生厅的督查，我们在10月20日—22日，11月2—8日对全院各临床科室进行了两次督查，现将督查结果小结如下： 将“医疗质量万里行”活动检查标准发下后，各科室能够积极行动起来，好多科室成立科室医疗质量万里行活动小组，组织全科人员学习检查标准，及相关制度、流程、预案，能够做到针对标准找差距，找到差距补不足。 在学习中涌现出一些亮点，如普外科三病区、烧伤整形科、眼科、胸外科等将《检查标准》复印分发给相关责任人，并将标准中涉及本科室的所有内容逐一摘出，抽出时间组织科室全体医务人员进行“三基三严”培训考核及15项核心制度的落实，重点抓初级人员的知识培训和基本技能操作训练，科室将集体培训与自学结合起来，随机抽查和书面考试结合起来，确保科室医护人员人人过关。重点抓病历质量，制定病历质量管理制度；对去年省卫生厅“三甲”评审整改意见，医疗质量万里行检查中的不足之处能够按要求整改。尤其烧伤整形科薛宏斌主任在医疗安全上管理严谨，制定出计划及措施，严防医疗安全事件的易发环节、易发因素、易发人员的管理，使医疗安全警钟长鸣，常抓不懈。这些好的做法值得各科室借鉴学习。 但在督查中个别科室主任对待该项活动有抵触抱怨情绪，为了医院荣誉，希望能积极配合，引起高度重视加强学习及管理。 外科组检查基本汇总： 一、十五项核心制度知晓情况 在每个科室抽查1-2名医师，结果大多数满意，但个别科室十五项核心制度的掌握较差。 二、检查查房制度落实情况 1.要求主治医师每周查房不少于2次、主任医师每周查房不少于1次。绝大部分科室都能做到。 2.有的病程记录上级医师查房未签字。 三、疑难病例和死亡病例讨论制度 1. 疑难病例讨论记录本基本书写规范。 2. 死亡病例讨论记录本大部分科室记录齐全，护士长参与，但无护士长讨论意见。 3.极个别科室疑难病例和死亡病例记录本未分开，如普外科一病区、骨二科、耳鼻喉科一病区。 四、会诊记录 1、医务科给各临床科室下发《会诊记录本》，要求记录全院大会诊和科室间的会诊，部分科室仅记录全院大会诊，如骨二科、产一科、普三科等。 2、个别科室会诊申请单主管医师未写申请记录。 3、个别病历会诊结果未及时在病程记录中记录。 五、交班报告本 1、个别科室护理交班本时间与医疗交班本记录时间不统一，有的科室记录时间为接班当日，有的为交班时间 2、部分科室交班只交新入病人不交出院病人及手术病人。 3、个别科室医生交班本无接班医师及二线医师签名。口腔科个别医生不写交接班记录。 六、临床用血管理 个别科室输血申请单少上级医师签字。 七、“危急值”问题 大部分科室危急值记录本登记不全，部分科室医护人员对此概念不清，需加强记录和学习 。 在此次督查中，大部分科室主任积极配合，诚恳接受督查意见及建议，问题多能够得到及时整改。个别科室主任对督查不重视，不能提供相关资料，因此督查效果也不好。 二〇一〇年十一月十日 外科组督察情况： 烧伤整形手外科 八大本记录全面较规范； 死亡讨论记录本无护士长参加； 会诊记录本内容不全 现场考核：十五项核心制度：住院总张宏峰、住院医师张雷回答全面、正确； 医疗、护理交接班本相符，书写规范，认真细致，病情描述清楚； 手术风险评估表无麻醉师、巡回护士评估，手术安全核查表无麻醉师、巡回护士核查； 病历检查： 姓名：胡鹏波 性别：男 年龄：25岁 床号：7床 诊断：1.右手切割伤并血管肌腱损伤；2.左手切割伤；3.双手、双足、左大腿电击伤； 检查结果：1.病历书写整齐；2.八大本记录整齐；3.术前术后记录及时。 8.输血合理规范、查房制度落实到位。 妇科 八大本只有2本，病例讨论记录本内容全面，死亡讨论记录本无护士长参加； 2.手术风险评估表无麻醉师、巡回护士评估，手术安全核查表无麻醉师、巡回护士核查 3.现场考核：十五项核心制度：王延明回答正确；危重病人抢救制度：高成英回答基本正确； 4.会诊记录本内容全面，但记录不规范； 5. 病历检查： 1）．姓名：程佰书 性别：女 年龄：44岁床号：18床 诊断：陈旧性会阴裂伤； 检查结果：1.病程无主任签字；2.术前术后记录不及时；3.输血同意书填写较全面。 2）姓名：张彦萍 性别：女 年龄：42岁床号：13床 诊断：宫颈上皮内瘤变Ⅱ级； 检查结果：1.48小时无二线查房记录；2.二线签字不及时；3.抗菌素应用合理。 耳鼻喉科一病区 1.八大本只有4本，其余四本未见到。会诊记录、感染记录本齐全，业务学习记录2010年齐全，质控记录本内容、月份记录都不全； 2.交接班记录部分医师未签字，也无二线签字，护理医疗交接本班相符； 3.现场考核：十五