2010 NCCN宫颈癌临床实践指南.doc

2010 NCCN宫颈癌临床实践指南》解读林仲秋 罗祥美 2010 年 1 月，NCCN（National Comprehensive Cancer Net-work） 公布了 《2010 宫颈癌临床实践指南》，2010 版指南对2009 版指南做了一些细微修订， 基本采纳了 2009 版的全部内容。为使大家对 2010 版有个全面的了解，有必要把 2009 和2010 版指南主要更新及主要内容一起介绍。《2009 宫颈癌临床实践指南》主要更新内容1. 对ⅠB1 期和ⅡA 期（≤4 cm）宫颈癌的治疗，2008 指南推荐行“根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样”，2009 指南更改为 “根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”， 也就是把常规进行主动脉旁淋巴结取样改为有选择性地进行。2. 在ⅠB1 期和ⅡA 期（≤4 cm）宫颈癌的首次治疗中，对要求保留生育功能者，2008 指南限定在 “病灶≤2 cm， ⅠB1期”行“根治性宫颈切除术＋盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样”，2009 指南把适应证扩大到全部“ⅠB1 期”，行“根治性宫颈切除术＋盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”。3. 在单纯子宫切除术后意外发现浸润性宫颈癌时，2008指南推荐 “宫旁全切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”，2009 指南改为“广泛宫旁切除+阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”。4. 对局部复发者，若是在“先前无放疗或先前外照部位复发” 时，2009 指南改成 “对可切除的病灶， 建议行手术切除”， 之后再行 “肿瘤靶向放疗+铂类为基础的化疗±近距离放疗”。5. 将“远处转移”分为“多部位或无法切除”和“可切除”。对远处转移中可切除的病灶， 建议切除病灶±术中放疗或放疗+同期化疗或化疗，之后随访观察。6. 在“复发或转移宫颈癌的化疗方案”中加入“强烈推荐临床试验”。 在可能的一线单药化疗中，增加了吉西他滨。 在二线化疗中，增加了贝伐单抗，脂质体阿霉素，培美曲塞（力比泰）。综上，2009 指南主要更新有：①也是最大的更新，是把保留生育功能的指征从原来的肿瘤病灶≤2 cm 扩大到所有的ⅠB1 期。适应证的改变势必改变手术范围和手术方式。比如，按照原手术习惯， 根治性宫颈切除术宫旁的切除范围是切除1/2 主韧带和 1/2 的宫骶韧带， 如果肿瘤病灶接近 4 cm，显然，这个切除范围是不够的， 必须贴近骨盆壁切除主韧带和宫骶韧带，才能减少术后肿瘤复发。 如果要切除这么大的范围，经阴道手术比较困难， 经腹手术则易达到这个切除范围。 ②对ⅠB2 期以前的病例不强调常规进行主动脉旁淋巴结取样，2009 版建议选择性地做，这样比较符合临床实际情况，毕竟早期宫颈癌转移到主动脉旁淋巴结不多， 常规取样临床意义不大，但却增加了手术风险，特别是基层医院手术的风险。 当术中发现盆腔淋巴结特别是髂总淋巴结有转移时， 再进行主动脉旁淋巴结取样比较可取。 ③对复发宫颈癌的治疗比较强调手术切除，对能切除的局部复发病灶，或者虽是远处转移但病灶可以切除者，推荐先切除病灶，然后再进行放化疗。《2010 宫颈癌临床实践指南》更新内容1. 在ⅠB2 期和ⅡA2 期宫颈癌首次治疗方法有 3 个选择，其中有 2 个涉及到“盆腔放疗＋含顺铂的同步化疗”，2010版新增角注“c”，说明含顺铂的同步化疗是指“采用顺铂单药或顺铂加氟尿嘧啶方案”。2. 复发或转移性宫颈癌一线联合化疗方案：“顺铂/紫杉醇”的推荐级别由 2A 类改为 1 类。3. 复发或转移性宫颈癌可供选择的一线单药方案：明确指出单药治疗首选“顺铂”。4. 吉西他滨和托泊替康被从“复发或转移性宫颈癌可供选择的一线单药方案”中去除，改列于“二线方案”中。2010 版指南主要的改动是明确一些化疗药物和化疗方案，对治疗原则，手术或放疗等治疗方法基本无改动。《2010 宫颈癌临床实践指南》的主要内容一、分期宫颈癌的分期仍然根据临床评估， 仍然采用国际妇产科联盟（the International Federation of Gynecology and Obstet-rics，FIGO）的临床分期。 淋巴血管腔隙浸润（LVSI）不影响分期。 但有些专家认为：ⅠA1 期出现 LVSI，应按ⅠB1 治疗。二、治疗ⅠA1 期的首次治疗：无淋巴血管腔隙浸润者，采用筋膜外子宫切除术；有淋巴血管腔隙浸润者，采用改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除；有生育要求或无法手术者，可行锥切，切缘阴性者术后随访观察。 ⅠA2 期的首次治疗，可选择：①根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动