2012年NCCN宫颈癌临床实践指南.doc

《2012年NCCN宫颈癌临床实践指南》解读 吴妙芳 ?李晶 ?林仲秋 最近NCCN（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2012宫颈癌临床实践指南》。2012版指南对2011年指南进行了一系列修改，解答了旧版指南中一些未予明确说明的问题。为了使大家更好地了解新版指南，本文对指南进行简要解读。 一、《2012宫颈癌临床实践指南》主要更新内容 1、明确指出对于IB2和ⅡA2期的治疗可按照本文第二部分第4点推荐的方法，也可参照ⅡB期、ⅢA期、ⅢB期、ⅣA期推荐的治疗方法。因为许多专家把IB2和ⅡA2期归属于晚期来处理，初始治疗更倾向于采用以放射治疗为主的方法。 2、特别强调宫颈广泛切除术只适合肿瘤直径≤2cm的IB1期的患者，不适应于IIA期患者。目前有些医院把宫颈广泛的适应症扩大者IIA、甚至是IIB期是不合适的。 3、对于IB2、ⅡA2、ⅡB期、ⅢA期、ⅢB期、ⅣA期进行手术分期为2B级证据。这些患者如果CT、MRI或PET结果提示盆腔和或腹主动脉旁淋巴结转移，2011版指南推荐“腹膜外淋巴结切除术”；2012版改为“腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术”。新版指南也特别提出，对于这些患者术后应进行影像学检查以评估淋巴结是否完全切除。 4、2011版指南推荐随访方法为细胞学检查，2年内每3-6月1次，然后每6月1次持续3-5年；2012版指南改为“前2年细胞学检查每3-6月1次，3-5年内细胞学检查间期可适当延长至6-12个月”。2011版指南未将胸部X线检查列为常规随访项目，2012版改为“每年接受1次胸部X线检查，持续5年”。 5、2011版指南未明确说明调强放疗（intensity-modulated radiation therapy, IMRT）在宫颈癌治疗中的作用和地位。随着临床证据的增加，2012年指南明确指出：“对于接受子宫切除的患者以及需要接受腹主动脉旁淋巴结放疗的患者，调强放疗和其他高度适形放疗技术有助于减少肠管及其他重要器官接受的放疗剂量。对于因局部淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗的患者，这些技术同样有效。但是，对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者，不应将调强放疗等适形技术作为首选，仍应选择近距离照射作为主要治疗方式。在使用调强放疗等适形放疗技术时，应尤其重视放疗计划的设计，注重细节、保证计划具有重复性。准确界定靶区和正常组织、考虑患者接受放疗时内脏器官的运动、软组织的变形、定期进行物理质量控制是成功应用适形技术的重要保证”。 6、新版指南比较重视影像学检查特别是PET-CT在治疗前评估的作用，提出在美国，IB1期以上患者在治疗前几乎常规都做PET-CT检查。 二、分期 宫颈癌的分期采用国际妇产科联盟（the International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）2009年更新的临床分期标准（见表1）。 表1. 2009年FIGO宫颈癌分期 FIGO分期 Ⅰ 宫颈肿瘤仅限于子宫（无论有无扩散至宫体） ⅠA 镜下诊断的浸润性宫颈癌。肿瘤浸润深度＜5.0mm,水平浸润不超过7.0mm。脉管浸润、淋巴结状态不影响分期 ⅠA1 浸润深度＜3mm，宽度小于7mm ⅠA2 浸润深度3-5mm，宽度小于7mm ⅠB 肿瘤肉眼可见，或镜下诊断时肿瘤范围超过ⅠA2 ⅠB1 肿瘤直径≤4.0cm ⅠB2 肿瘤直径＞4.0cm Ⅱ 肿瘤超过宫颈，但未侵犯骨盆壁或阴道下1/3 ⅡA 肿瘤未侵犯宫旁组织 ⅡA1 肿瘤直径≤4.0cm ⅡA2 肿瘤直径＞4.0cm ⅡB 肿瘤侵犯宫旁组织 Ⅲ 肿瘤达到骨盆壁或/和阴道下1/3，或引起肾积水或肾脏无功能 ⅢA 肿瘤侵犯阴道下1/3，但未侵犯骨盆壁 ⅢB 肿瘤侵犯骨盆壁，或引起肾积水或肾脏无功能 ⅣA 肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜，和/或超出真骨盆范围（出现泡状水肿不是Ⅳ期的依据） ⅣB 肿瘤发生远处转移 注：FIGO2009分期中取消了原位癌（Stage 0，Tis）；将ⅡA期细分为ⅡA1和ⅡA2。 二、2012年版NCCN宫颈癌临床实践指南主要内容（若无明确说明，相关证据质量均为2A级） 1、ⅠA1期：无淋巴脉管间隙浸润者，可选择：①无生育要求者行筋膜外子宫切除术；②有生育要求或无法手术者，可行锥切，切缘阴性者术后随访观察。有淋巴脉管间隙浸润者，可选择：①无生育要求者行次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术（淋巴结切除术的证据等级为2B）；②有生育要求者行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除术。 2、ⅠA2期：可选择：①广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样；②近距离放疗±盆腔放疗（A 点剂量为75～80Gy）；③有生育要求者行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结