《心理健康C证申请表填写.docVIP

申请编号： 浙江省中小学心理健康教育教师 上岗资格证书·申请表 申请人： 工作单位： 申请日期： 2016.11.20 申请类别： C级资格证书 浙江省中小学心理健康教育指导中心编制 浙江省中小学心理健康教育教师 上岗资格证书申请表填写说明 一、岗位职责 持有C级资格证书的教师可以应聘我省中小学心理健康教育教师岗位，可以单独从事心理辅导课的教学，并且可以在A证教师的指导下进入学校辅导室从事个别辅导的实习工作。 二、申请条件 1、持有教师资格证； 2、获得C级资格证书培训合格证或省自考委颁发的《心理健康教育基础知识培训合格证书》。 三、申请程序 1、申请人从省教科院网站下载C级资格证书申请表，填写完毕，交区、县中小学心理健康教育指导中心初审； 2、由区、县指导中心填写审查意见，汇总交市指导中心复审，复审通过后由市指导中心统一向省指导中心提出资格认证申请； 3、省指导中心根据市指导中心的申请，委托“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”负责对各市申请教师进行资格认证； 4、省指导中心根据“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”的认证意见，核发C级资格证书。 四、免试条件 1、已获得心理学、教育学本科或专科文凭者申请C级资格证书可免于培训考核，直接申请资格认证； 2、获得心理学、教育学本科或专科文凭、心理辅导课累计超过20课时且有市级三等奖以上心理健康教育成果获奖者可免试申请C级资格证书。 五、填表须知 1、请用黑/蓝墨水钢笔据实填写，字迹端正清楚。 2、本表应填写一式三份，县、市、省指导中心各留一份，可按同样规格复印。 3、请提供本人近期脱帽半身正面二寸标准照四张，三张照片分别粘贴在三份表格上，一张用于证书制作，背面请写上姓名和单位。 4、请将所提供的复印件按表格中“复印件清单”的顺序依次编号排好，固定在本申请表的最后面。 5、应递交的复印件参见附录。 姓 名 性别 男 出生年月 1982.06 本人近期 脱帽二寸 半身照片 现任 职务 教师 现任 职称 一级教师 已获 学位 学士 工作 单位 龙游县第三中学 通信 地址 龙游县 邮编 324400 联系 电话 Email 最高学历 本科 毕业学校 上饶师范学院 所学 专业 化学 心理健康教育培训情况 时 间 专业（课程） 举办单位 2016.11.10—11.16 新课程下的教师专业素养、心理辅导课堂观摩 衢州市教育培训中心 — 如何上好一节心理辅导课 我对学校心理健康教育的思考 衢州市教育培训中心 — 怎样才算是一节好的心理健康课 上好心理健康课的技巧 衢州市教育培训中心衢州市教育培训中心衢州市教育培训中心衢州市教育培训中心 与心理健康教有关的德育论文也可以填上 相 关 的 奖 励 或 荣 誉 称 号 时 间 名 称 主 办 单 位 备 注 心 理 健 康 教 育 工 作 经 历 本人自工作至今始终担任班主任职务，平时就能把心理健康教育全面渗透在学校教育的全过程中，在各项班级管理工作、学科教学中都注重对学生心理健康的引导教育，培养孩子开朗、合群、乐学、自助的独立人格，帮助学生调节自我提高心理健康水平，增强发展自我的能力。 单位（盖章） 2016 年 11 月 20 日 是否申请免试《知识培训考核》 否 否 负责人（签名） 单位（盖章） 年 月 日 县 区 指 导 中 心 审 查 意 见 负责人（签名） 单位（盖章） 年 月 日 市 指 导 中 心 审 核 意 见