申请药品经营许可证..doc

申请《药品经营许可证》 申 报 材 料 《药品经营许可证》申报材料目录 序号 正 卷 页码 1 验收申请 2 内蒙古自治区申请开办药品经营企业审批表 3 工商行政管理部门核准通知书 4 药店质量管理组织、机构设置及职能框图 5 从业人员聘用合同复印件 6 从业人员健康体检表 7 药店库房及经营场所平面图及所在位置图 8 房屋产权或房屋租赁协议复印件 9 企业经营场所、库房设施及设备目录 10 药店质量管理制度目录 11 提供材料真实性的自我保证声明 验收申请书 盟食品药品监督管理局： ××药店现已按要求完成全部筹建工作，请贵局检查验收。 特此申请 ××药店（负责人亲笔签名） 年 月 日 内蒙古自治区申请开办药品经营企业 审 批 表 申请企业名称： （填工商部门核准的详细名称） 隶 属 部 门：（批发企业分支机构填写，零售填“无”） 企业法定代表人：（有企业法人的如实填写） 企 业 负 责 人：（如实填写 ） 填表日期 年 月 日 内蒙古自治区食品药品监督管理局统一印制 填 表 说 明 本表中表一、续表一、表二及封面内容由审查组现场核实后填写（表二中的被审查企业意见由企业填写），表三有关内容经办人填写。填写时用钢笔、中性笔或打印填写，字迹清楚。 本审批表填写一式三份，盟局一份，所在旗分局一份，企业留存一份。 “经营范围”必须按申请企业所具有的条件如实填写。 不涉及的项目一律填写“无此项”，不得空填。 有关证明材料连同本表一并装订成册。 企业名称 填写工商部门核准的全称 申请日期 隶属部门 地址 填写详细地址，具体到门牌号 经营方式 零售 经济性质 个体或 股份制 注册资金 万元 邮编 联系电话 必填 法定代表 人情况 姓名 学历 从事药品经营 管理工作年限 职务 所学专业 联系电话 企业负责 人情况 姓名 学历 从事药品经营 管理工作年限 职务 所学专业 联系电话 质量管理 负责人情况 姓名 学历 从事药品经营 管理工作年限 职务 所学专业 联系电话 申请经营范围 处方药和非处方药的中成药、化学药制剂、生物制品、生化药品、抗生素 药品供应能力 （品种数） 从业人员数 总人数 其中专业技术人员 总数 执业药师 从业药师 副主任药师 药师 药士 其它 质量管理组织机构设置情况 本药店成立了质量管理委员会（领导小组），×××任主任（组长），×××为质量管理员，×××为验收员，×××为养护员，共同负责本店药品的质量工作，确保经营药品的质量。 经 营 场 所 经 营 地 址 填写详细地址，具体到门牌号 总 面 积 营业用面积（m2） 办公用面积（m2） 辅助用房面积（m2） 填写建筑面积 填写建筑面积 填写建筑面积 填写建筑面积 养护室面积（m2） 仪器、设备 填写建筑面积 温湿度计 个，货架 节，柜台 节等等 仓储面积 、 设施设备 仓库地址 填写详细地址，具体到门牌号 仓库面积（m2） 总面积 常温库 阴凉库 冷库 配送库（区） 填写建筑面积 填写建筑面积 填写建筑面积 填写建筑面积 填写建筑面积 仓储设施设备情况 温湿度计、地架、防鼠、防尘、通风设施等 冷藏运输工具及其他配送条件 如实填写，没有的填写“无此项” 有关材料及证明 序号 名 称 1 法定代表人 身份证明 学历证明 职称证书 在法律上有无不良行为记录 2 负责人 身份证明 学历证书