中医病历具体书写格式中医病历具体书写格式.doc

中医病史 病史书写格式 入 院 记 录 姓名: 性别: 年龄: 民族: 婚姻状况: 出生地： 职业: 入院时间: 记录时间: 发病节气: 病史陈述者: 主诉: 现病史： 既往史： 个人史： 婚育（月经）史：162010.09.13,1(足)-0(早)-0(留)-1(存) 家族史： 望、闻、切诊: 体 格 检 查 T: P: R: BP: 辅助检查： 初步诊断： 中医诊断：×× 证型：××× 西医诊断：××× 医师：××× 24小时内入出院记录 姓名： 性别： 年龄： 职业： 入院时间： 出院时间： 主诉： 入院情况： 入院诊断： 中医诊断： 证型： 西医诊断： 诊疗经过： 出院情况： 出院诊断： 中医诊断： 证型： 西医诊断： 出院医嘱： 医师： 24小时内入院死亡记录 姓名： 性别： 年龄： 职业： 入院时间： 死亡时间： 主诉： 入院情况： 入院诊断： 中医诊断： 证型： 西医诊断： 诊疗经过（抢救经过）： 死亡原因： 死亡诊断： 中医诊断： 证型： 西医诊断： 医师： 2012-09-17 16:20 首 次 病 程 记 录 患者：甄××，女性，45岁。主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。 病例特点： 拟诊讨论: 辨病辨证依据: 西医诊断依据: 初步诊断: 中医诊断： 证型： 西医诊断： 中医鉴别诊断(诊断不明确) 西医鉴别诊断(诊断不明确) 诊治措施分析: 诊疗计划: 1.护理 2.饮食 3.检查： 4.治疗:治以××××，××××方加减 草药格式要求：一排四味，自动对齐,特殊用法右上角标明，并加引号 例： 阿胶（烊）15g 法半夏12g 生牡蛎（先）30g 旋复花（包）9g 7剂（2012.7.18~2012.715） 用法： 5.调护： 医师： 日 常 病 程 记 录 2012-09-17 16:20×××主治医师查房： 补充病史和体征： 理法方药分析： 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划： 医师： 2012-09-17 16:20×××主任医师查房： 病情分析: 理法方药分析： 诊疗意见： 医师： 2012-09-17 16:20疑难病例讨论 讨论日期: 主持人: 参加人员姓名、专业技术职务: 讨论意见: 主持人小结: 医师： 2012-09-17 16:20交班记录 患者：甄××，女性，45岁。主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。拟于2010年8月28日9时交班。 入院情况： 入院诊断： 中医诊断： 证型： 西医诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断: 中医诊断： 证型： 西医诊断： 交班注意事项: 2012-09-17 16:20接班记录 患者：甄××，女性，45岁。主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。现于2010年8月28日9时接班。 入院情况： 入院诊断： 中医诊断： 证型： 西医诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断: 中医诊断： 证型： 西医诊断： 接班诊疗计划: 医师: 2012-09-17 16:20转出记录 患者：甄××，女性，45岁。主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。拟于2010年8月28日9时转入外科。 入院情况： 入院诊断： 中医诊断： 证型： 西医诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断: 中医诊断： 证型： 西医诊断： 转科目的： 转科注意事项: 医师: 2012-09-17 16:20转入记录 患者：甄××，女性，45岁。主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入内一病区，已于2