直肠癌临床路径..doc

直肠癌临床路径 一、直肠癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为直肠癌（ICD-10：C18, D01.0） 行直肠癌根治术（或腹腔镜下）、局部切除、姑息切除术 或造口术 （ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN直肠癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版） 1. 便意频繁、大便习惯改变、里急后重、排便不尽感，大便变形、变细，便血及粘液、脓血便，贫血等临床表现，体格检查发现直肠内肿物。 2.大便隐血试验多呈持续阳性。 3.影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。 4.纤维结肠镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理诊断。 5.术前应判断是早期直肠癌还是进展期直肠癌，并根据上述检查结果进行临床分期。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN直肠癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版） 1.局部切除术 ：早期直肠癌。 2.根治手术（直肠癌根治术、经腹、会阴直肠癌根治术）：进展期直肠癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的直肠癌患者。 3.腹腔镜直肠癌根治术。 4.姑息手术（直肠癌姑息切除术、 乙状结肠或横结肠造口术）：有远处转移或肿瘤条件不允许，但合并梗阻、出血的直肠癌患者。 （四）标准住院日为14-21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C18，D01.0直肠癌疾病编码。 2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）3-5天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血 （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心电图； （4）结肠镜和/或钡剂灌肠造影、腹盆腔CT； （5）病理学活组织检查与诊断。 2.根据患者病情，必要时行超声心动图、肺功能、PET-CT等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第≤7天。 1.麻醉方式：全麻或连续硬膜外麻醉。 2.手术耗材：吻合器和闭合器（肠道重建用）。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.术中病理：冰冻（必要时）。 5.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复≤15天。 1.术后病理：病理学检查与诊断包括（1）切片诊断（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结数目）；（2）免疫组化；（3）分子生物学指标。 2.必须复查的检查项目：血常规，肝肾功能、电解质、血糖、消化道肿瘤标志物。 3.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （十）出院标准。 1.引流管拔除，伤口无感染（或门诊可以处理）。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。 2.直肠癌切除手术方式 ， 根据肿瘤部位、大小、浸润程度等决定，可分局部切除术、根治手术（直肠癌根治术）、腹腔镜直肠癌根治术、联合脏器切除术、姑息手术（直肠癌姑息切除术、造口术）等。 二、直肠癌临床路径表单 适用对象：第一诊断为直肠癌（ICD10：C18D01.0）行住院第天 住院第天 住院第天（手术准备日） 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 主管医师查房 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据体检等结果，进行术前分期，手术方案 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 麻醉科医师患者并完成“麻醉前评估” 向患者及家属交待围手术期注意事项 医 嘱 长期医嘱： 外科饮食患者既往疾病基础用药 临时医嘱：血尿便常规肝肾功能血脂血糖血型肿瘤标志物胸片、心电图、腹病理肺功能、超声心动PET-CT 动态心电图 长期医嘱： 外科患者既往疾病基础用药 临时医嘱： 结肠镜钡剂灌肠 术前营养支持（营养不良或消化道梗阻患者） 硫酸镁50g口服并饮水2000ml 补液 复方氯化钠注射液 500ml 葡萄糖注射液 1000ml 长期医嘱：