神内脑梗赛..doc

教学药历首页 建立日期： 2016 年 4 月 19 日 建立人： 姓名 性别 男 出生日期 住院号 住院时间 2016 年 3 月 日 出院时间 2016 年 4 月 日 籍贯 民族 工作单位 家庭电话 手机 联系地址 邮编 身高(cm) 体重(kg) 体重指数 血型 血压mmHg 94/62mmHg 体表面积 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无 主诉和现病史： 主 诉：右侧肢体活动不灵1年半，加重半个月。 现病史：患者1年半余前无明显诱因于工作中突然晕倒在火车上，苏醒后出现右侧肢体活动不灵，言语不清，急送入安徽省立医院就诊，头CT显示左侧大面积脑梗塞，行大脑去骨瓣减压术，术后对症治疗后病情逐渐平稳。2个月后于北京海军总医院行颅骨修补术，行康复治疗3个月，右下肢功能逐渐恢复。术后发现阵发性房颤，于2015年3月沈阳军区总医院行射频消融术治疗，术后患者恢复窦性心率。2015年12月于盛京医院康复治疗2个月，右侧肢体及言语功能有所恢复。现仍遗留有右侧肢体活动不灵，言语不清。现为求进一步治疗于我院门诊就诊，门诊以“脑梗塞”为诊断收入科。病来无意识障碍，无发热，无头晕、头痛，无恶心偶吐，无二便障碍。 查体：体温36.5℃，血压94/62mmHg，脉搏66次/分，呼吸20次/分，步入病室，全身皮肤及巩膜无黄染，左侧额部半圆形20cm手术瘢痕。口唇无发绀，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率齐，心率66次/分，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及。右下肢轻度浮肿，左下肢正常。 神经系统查体：神志清，言语不清，查体配合，额纹对称，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球各方‰向运动充分，无眼震，右侧鼻唇沟浅，示齿口角不歪，伸舌居中，右上肢肌力2级，右下肢肌力4级，右侧肢体肌张力增高，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力正常，左侧肢体肌张力正常，指鼻、轮替、跟膝胫试验右侧不能完成，左侧正常，双侧肢体深浅感觉减退，右侧巴彬斯基征（+），左侧巴彬斯基征（-）。 血气分析及离子：PH值7.43、二氧化碳分压38mmHg、氧分压77mmHg、乳酸0.5mmol/L、实际碳酸氢盐25.2mmol/L、标准碳酸氢盐25.7mmol/L、氧饱和度96%、碱剩余(血浆)0.9mmol/L、碱剩余(全血)1.0mmol/L、钾3.8mmol/l、钠140mmol/l、全血游离钙1.22mmol/l。 既往史： 2014年6月脑梗塞住院期间发现房颤，2015年3月于沈阳军区总医院行射频消融术治疗后转为窦律，现仍有偶发房早，窦性心动过缓；2014年6月曾患右下肢静脉血栓；2014年6月曾患心功能不全，双下肢浮肿，现服用“盐酸曲美他嗪片、培哚普利片”治疗；2014年6月脑梗塞后出现卒中后抑郁，现口服“百忧解”治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认药物、食物过敏史。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认外伤史，否认输血史，预防接种随当地进行。 既往用药史： 盐酸曲美他嗪片 每日3次，每次1片，随三餐服用。 培哚普利片 起始剂量为2mg每日1次，维持剂量为4mg每日4次。 百忧解 每日一次，每次1片20mg。 家族史： 个人史：生于xxxxxx，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，吸烟史10余年，平均20支/天；偶饮酒。 婚姻史：结婚数年，配偶健在。 家族史：家族中无传染病及遗传病史。 过敏史： 无 药物不良反应及处置史： 无 辅助检查： 辅助检查：入院后行头颅CT提示：左侧颅骨修补术后，脑软化灶。 心脏彩超：心腔大小正常范围，左心室收缩及舒张功能正常。 右下肢静脉彩超：右下肢深静脉陈旧性血栓形成，请结合临床。 心电图：窦性心动过缓。 血气分析及离子：PH值7.43、二氧化碳分压38mmHg、氧分压77mmHg、乳酸0.5mmol/L、实际碳酸氢盐25.2mmol/L、标准碳酸氢盐25.7mmol/L、氧饱和度96%、碱剩余(血浆)0.9mmol/L、碱剩余(全血)1.0mmol/L、钾3.8mmol/l、钠140mmol/l、全血游离钙1.22mmol/l。 阳性检查：尿酸：457.3μmol/L；