维持性血液透析患者死亡原因分析..doc

维持性血液透析患者死亡原因分析 安玲 综述 褚 以德 胡文博 审校 维持性 血液 透析(MaintenanceHemodialysis，MHD)是终末 期肾衰患者主要的治疗方法之一。近年来 ，血液净化技术发 展极为迅速，虽然血液透析能替代 肾脏排 泄功能 ，改善症状 ， 延长生命 ，但仍有许多 患者死 于一系列并发症 而不能长期生 存 ，故降低维 持性血透 患者 的病死率一直是大家共 同关 注的 课题 。我们根据 国内外学者的相关研究 ，对 MHD的死亡原因 做分析 ，为临床提供 防治对策 ，从而提高 MHD患者的生存率 和生活质量 。对于维持性血液透析患者 ．主要死亡 原因有 以 下 几 种 1 ,L,an管疾病 (cardiometaboifcrisk。CVD) CVD是 MHD患者死亡 的最 主要 因素 21，几乎一半 的患 者是 死于 CVDt3~，患 有慢 性肾脏疾病 的个体存 在高死亡 率和 高心血管疾病负荷 。国外统计显示 ，在所有死于心 血管并发 症的透析者 中 。39％为心跳 骤停 ，24％为急性心肌 梗死 ，14％ 为心律失常 ，10％为心肌病 ，9％为动脉 粥样 硬化性心脏病 ，其 余 4％为其他原 因．透析治疗前 即患有心功能不全或缺血性 心脏 病者 的死亡率更 高 。透析者心血管病变 出现的年龄 明 显低于正常人[61。慢性肾功能不全(CRF)最 常见 的 CVD并发 症 包 括 ： 1．1高血压 CRF患者 高血压的发生率高达 80％，需要 肾脏 替代治疗 的患者几乎均有高血压。透析治疗后仍有约 65％的 患者未能满意控制血压 。CRF血压升 高的主要 原因包括：水 钠储 留、肾素一血管 紧张 素系统激活 、内皮 素生成增加 、交感 神经系统活化等。多数研究表明 ，高血压 和透析者 的死亡率 有非常密切的关系。其主要原因包括高血压致：①左心室的 重量和室腔容积增加；②缺血性心脏病；③心力衰竭。高血压 在左心室肥厚 的形成 中具有十分重要的作用 ，CRF患者平均 动脉 压每升高 1．33kPa(10mmHg1，左心室 向心性肥厚 的发生 率 即升高 48％．病死率上升 22％。 1．2动脉粥样硬化 其为 MHD患者 发生 缺血性心 脏病 的主 要原因，CRF形成动脉硬化的主要原因包括：①高血压；②代 谢 和体液性 因素 ：包 括脂肪和糖代 谢紊乱 、高 同型半胱氨酸 血症和吸烟等；③其他促进动脉粥样硬化形成的因素，如钙、 磷代谢紊乱等 。动脉粥样 硬化 的结果一方面会引起动脉结构 的重塑 ，包括弥漫性扩张 、肥 大和大中小 动脉僵硬 ，另一方面 可引起心脏结 构的改变 ，心 肌供血不足 ，如左 心室肥大和心 作者单位 ：810007 青海省人民医院 内膜下心肌血流量下降。 1．3尿毒 症性 心肌病 是尿 毒症毒素所致 的心肌功能 障碍 ． 病理上特征变化 为心肌间质纤维化。临床上尿毒症心肌病最 突 出的表现为左室肥厚和左室舒张功能下降 ，还包括充血性 心力衰竭 、心律失常及缺血性心脏病 。 1．4心包炎 据统计其发病 率约为 15．3％，包括尿毒症性 心 包炎和透析相关性心包炎 。前者主要 是由于透析前或透析刚 开 始时 ，由尿 毒素 、水 电解 质紊乱 、继 发性 甲状旁 腺功能 亢 进 、感染等有关 ，后者 与透析不充分有关。 1．5心功能不全 是 CRF患者 死亡 的主要原因 ：① 容量负荷 过度 。透析 间期体重增长过多 ，透析时超滤总量及超滤率过 大 ，超过干体重 5％，患者心血管调节功能差 ，不能耐受脱水 ， 长期 累积 ，或者对 干体 重估计不 准 ，导 致透后体重大 于干体 重 ，容量 负荷过大 ，发生心力 衰竭 ；② 贫血和 动静脉 内瘘术 。 贫血是透析者血流超 负荷 、左心室容量增加及左心室肥厚的 原因之一 ，且贫血与心力衰竭 ，甚至死亡率密切相关[71。此外 ， 动静脉瘘是心脏 增大和增 生的重要原 因 ，它可导致超负荷性 心肌病；③感染 。尤其是肺部感染 。尿毒症 患者 因毒素作用 ，患 者的免疫功能低 下 ，抵抗力差 ，易患呼吸道感染 ，治疗不及时 可能并发肺部感染致肺水肿诱 发心 衰：④ 甲状 旁腺功能亢进 可能是心肌细胞死亡和心肌纤维化的主要原因 ．心肌纤维化 导致心肌增殖 、扩 张性心肌病和心力衰竭 。钙磷乘积异常升 高会导致血管 和心脏瓣膜钙化；⑤ 低 白蛋 白血症 、氧化 应激 、 高脂血症 、酸 中毒和离子紊乱等 ，均对心脏造成损害 。 2 脑 血 管 病 变 脑血管 病变也是维 持性 血液透析 患者最 主要的死亡原 因之一 。血透患者引起急性脑血管病的主要原因有 以下 几个 方 面 ： 2．1高血压是 引起急性脑血管病 的重要原 因，血压控制不理 想 ，血液透