程春兰第3份---刘五变异型心绞痛..doc

黄石市中心医院药历 建立日期： 2015 年 6月14日 建立人： 程春兰 患者姓名 性别 出生日期 ID号 入院时间 出院时间 住院号 籍 贯 民族 工作单位 联系身高(cm) 体重指数（kg/m2） 20.0 血 未查 血压（mmHg） 体表面积（m2） 1.62 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无烟酒嗜好 主 诉：冠状动脉支架植入术后半年，发作性胸闷胸痛1个月 现病史： 患者因“冠状动脉支架植入术后半年，发作性胸闷胸痛1个月”入院。患者2年前无明显诱因出现胸闷胸痛，呈憋闷感，位于胸骨后，持续十余分钟到半个小时不等，有时伴出汗，恶心，呕吐等症状， 可自行缓解，与活动无关，2013年8月15日患者在我院心内科行冠脉造影，示“第一对角支口部中度狭窄”，院外服“可定，合心爽，波立维”等药物治疗。此后仍间断出现上诉症状。患者于2014年8月病情再发后于协和医院行冠脉造影并支架植入术。近1个月发作性胸闷胸痛，每次历时约10分钟症状改善，2015年5月6日协和医院造影见“1、冠状动脉粥样硬化2、前降支肌桥”。今晨再发胸闷胸痛，位于胸骨后，程度中等，含服“硝酸甘油”后20分钟症状缓解，今来我院进一步治疗。 体格检查：体温：36.0℃，脉搏：62次/分，规则，呼吸：20次/分，规则??血压：130/80mmHg，神志清楚，精神差，口唇稍紫绀，颈静脉无充盈，心率62次/分，心律：齐，心音：正常，心包摩擦音：无，杂音：无，双中下肺湿罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 既往用药史：过敏史（含药物、食物及其它物品过敏史）：药物不良反应及处置史：入院诊断出院诊断： 临床诊断要点初始治疗方案：初始治疗方案分析： 初始治疗方案： 主要治疗药物（应随时填写）： 6.1（D1） 6.2（D2） 6.3-6.5（D3-D5） 6.6（D6） 6.7-6.14（D7-D14） 6.15（D15） 6.16 （D16） 6.17-6.19 （D17-D19) 6.20 (D20) 硫酸氢氯吡格雷 75mg qd po → → → → → → → ↓ 阿司匹林肠溶片 0.1g qd po → → → → → → → ↓ 伐他汀 10mg qn po → → → → → → → ↓ 　→ → → → → → → ↓ → → → → ↓ 单硝酸异山梨酯缓释片 0mg qd po 　→ → → ↓ 60mg qd (4PM) po → → → ↓ 氟哌噻吨美利曲辛片 10.5mg bid po → → ↓ 络活喜 5mg qd po → → ↓ 丹参多酚酸盐注射液+250mlNS 200mg qd静滴 → → → → → → → ↓ 马来酸桂哌齐特注射液+250mlNS 　 → → → → → → ↓ 注射用兰索拉唑+100mlNS 30mg qd静滴 → → → → → → → ↓ 实验室检查（应随时填写）： 血常规 WBC(*109/L) RBC(*1012/L) N% Hb(g/L) PLT(*109/L) ↓ 肝功能 ALT(U/L) AST(U/L) 日期 血压(mmHg) 1/80 110/70 120/70 100/70 100/60 110/75 110/70 120/75 心率（次/分） 65 70  药 物 治 疗 日 志 2015年6月1日（入院第一天） 患者情况：入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 变异型心绞痛 心肌桥 心功能II级. 用药情况： 长期：阿司匹林0.1g 1次/日 口服 硫酸氢氯吡格雷75mg 1次/日 口服 依姆多60mg 1次/日 口服 瑞舒伐伐他汀钙片（10mg） 晚上睡前口服1片 硝苯地平片(10mg) 每天4次，每次1片，口服 地尔硫卓缓释胶囊（90mg） 每天2次，每次1片，口服 丹参多酚酸盐注射液+250mlNS 200mg qd 静滴 注射用兰索拉唑+100mlNS 30mg qd 静滴 临时：盐酸吗啡注射液 10mg im 用药分析： 变异型心绞痛为自发性心绞痛的一种。冠状动脉痉挛引起的缺血性心绞痛名为“变异型心绞痛”，此心绞痛的发作与活