《止血血栓学床旁检验的方法学比较与临床应用.docVIP

止血血栓学床旁检验(POCT)的方法学比较与临床应用 作者：李健 |?时间：2009-11-16 19:05:51床边检验（POCT）经过近20年的发展已被熟知，而在大型自动化仪器深入普及的今天，POCT并未如期得到广泛应用。实践中POCT似乎没有发挥其“床边”的便利，相当一部分POCT在检验科室使用，导致了同一参数两套参考范围的窘境；即便在临床科室，也因为临床医生疏于方法学认识或缺乏日常维护造成结果偏差。本文结合当前国内POCT的发展特点，讨论止血血栓学常规参数床边检验的可行性以及对部分关键问题的理解。 一、POCT在止血血栓学检验中的特殊价值 尽管POCT的提法在90年代才开始出现，实际上在70年代，随着重症监护医学的发展，对于POCT的需求就出现了1。止凝血检验中，临床医生对快速报告与结果可靠的要求非常迫切，急诊或者围手术期出血时，实验室的平均周转时间（TAT）大约在45-90min，一般标准化实验室的时间大约比POCT长1.5h。POCT和实验室检测凝血机能时，标本处理和准备方式是有明显差别的。POCT操作简便而且能够快速检出结果，因此，这种需求为POCT在止凝血检验中的应用打开了大门。POCT测定不需要血样送检，无需等待报告，可以很快给患者调整用药剂量。实验室只对急诊和危急值才电话回报，多数是上传到医院信息系统由医生自己查阅。POCT节省的时间可以产生一些无形价值，特别是在监护室和手术室中，手术时间的长短，处置的多少，时间往往意味着节约就医成本，而且在止血血栓检验中还能减少不必要的输血，优势明显。 从信息的价值上说，检验结果虽然多数是量化指标，但是对于临床诊断而言，往往归结到“是”与“否”的性质问题，也就是说下一步如何做，即临床决策。难于决策不仅对患者是最大的危害，也令医生面对病痛中的患者十分无奈。如果不用标本送检，在初步具备临床判断时即可展开检测，将最大程度地帮助临床医生，也体现了测试在减少临床决策不确定性中的重要价值。 当POCT的价值最终体现在它与疾病诊断、管理和预后的临床相关性上的时候，我们对POCT的态度可能会变成一种需求。比如国际标准化比值（INR）测定，INR反映了止血功能减弱，直接用于华法林剂量调整。POCT将单纯INR检测从医院中繁冗的程序操作中解脱出来，减少了等待实验室报告的时间，也缩短了通知患者进行剂量调整的周期，大大方便了患者就医，而且在质量控制的前提下，能够确保用药安全，具有明显的社会效益。如果说INR还不够紧急，那么术中出血监测的APTT和总体凝血机能评估足显重要了，POCT的床边便利将临床程序非常流畅的连贯下来，为专科医生所喜闻乐见。然而，血液学专家往往倾向于依赖传统指标，POCT不被视为准确评估止血状态的有效工具；一些医学检验学者也对POCT在临床科室使用存在疑虑；这在一定程度上限制了其广泛应用。 二、止血血栓检验中POCT应用的现状和进展? 绝大多数凝血分析是采血后送到实验室由自动化凝血仪进行检测的，周转时间长，送检和存储不当容易影响标本质量。POCT类仪器应运而生，活化凝血时间（ACT）是其中应用的最充分的指标，主要在临床科室使用，一滴末梢血即可得到肝素抗凝的大致效果。其次是INR，在国外已经发展到像血糖那样发展到患者自测的阶段，极大地方便了治疗性监测，其可行性和实用性也在专门的抗凝诊所得以证实。目前国内开展自测可能为时尚早，我们仅讨论如何实现良好的临床应用。 1．凝血酶原时间（PT） 和INR的床边检验口服抗凝剂治疗是预防血栓栓塞性疾病最有效的办法之一，特别是预防房颤伴发的中风、心脏换瓣和术后静脉血栓的预防方面。其显著的临床效应令接受华法令治疗的患者数目大幅增长，英国几乎以每年10%的速度增长。此外，由于饮食和药物代谢等原因，患者的INR不可能保持一成不变，因此，建立INR的长效监测机制至关重要。在剂量调整期INR测定的频率为每周至少一次，直至结果稳定。提高监测频率将有助于INR稳定在治疗范围内。面对巨大的工作量压力，越来越多的INR POCT产品出现在国内外市场。 CoaguChek（罗氏诊断，Mannheim，德国)和Hemocron（ITC，美国）两个品牌的系列产品可以测定包括APTT、PT和INR在内的多项常规凝血指标。使用不同的反应杯（板）可以单独检测某一项目。另一款POCT是英锐（INRatio，Inverness，USA），只测定PT和INR，不包括APTT和Fib。三款仪器采用了不同的检测技术（电磁法或电阻抗法等）但是都基于粘度法利用微量手指末梢血检测，可在几分钟内报告结果。由于采用重组人凝血酶原激酶试剂，敏感度高，ISI较低（接近1.0），可溯源至国际参考标准，而且试剂的校准和性能与WHO、ISO和ACCP（美国胸科医师学会）的共识或指南一致。在测定患者P