第7版神经病学脑血管病..doc

脑血管疾病 概述 脑血管疾病是指由各种原因导致的脑血管性疾病的总称。卒中为脑血管疾病的主要临床类型，包括缺血性卒中和出血性卒中，以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征，为一组器质性脑损伤导致的脑血管疾病。 脑血管疾病是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一。卒中是目前导致人类死亡看第二位原因，它与缺血性心脏病、恶心肿瘤构成多数全国的三大致病疾病。近年来卒中在我国全死因顺位明显前移。2008年卫生部公布的第三次全国死因调查，卒中（136.64/10万）已超过恶性肿瘤成为中国第一致死病因。我国卒中发病率120-180/10万，患病率400-700/10万，每年新发病例大于200万，每年死亡病例大于150万，存活者600万-700万，且2/3存活者遗留有不同程度的残疾。卒中也是单病种致残率最高的疾病。本病高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭带来沉重的负担和痛苦。随着人口老龄化，脑血管疾病造成的危害日趋严重。今年脑血管疾病的诊疗技术已有很大进展，并较大程度地改善了患者的预后。但是，由于绝大部分卒中患者的病理生理过程无法逆转，减少卒中疾病负担的最佳途径还是预防，特别应强调一级预防，即针对卒中的危险因素积极地进行早期干预预防，以减少卒中的发生。 脑血管疾病分类（图表）。 脑血液循环调节及病理生理 正常成人的脑重为1500g，占体重的2%-3%，流经脑组织的血液750-1000mg/min，占每份心搏出量的20%。脑组织耗氧量占全身耗氧量的20%-30%，脑能量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备，因此脑组织对缺血、缺氧性损坏十分敏感。如果全脑组织的供血完全中断6秒，患者即出现意识丧失，10秒自发脑电活动消失，5分钟最易损的特定神经元出现不可逆性损伤，10-20分钟大脑皮质出现广泛性的选择性神经元坏死。 脑组织的血流量分布不均，通常灰质的血流量高于白质，大脑皮质的血流供应最丰富，其次为基底节和小脑皮质。不同脑组织细胞对缺血、缺氧性损害的敏感性不同；神经元最不能耐受，其次为神经胶质细胞，最后为血管内皮细胞。不同部位的神经元对缺血、缺氧的敏感性亦不同；大脑新皮质的椎体神经元、海马CAI椎体神经元和小脑Purkinje细胞对缺血、缺氧性损害最敏感，脑干运动神经核对缺血、缺氧耐受性较高。 脑血管疾病的病因 各种原因如动脉硬化、血管炎、先天性血管病、外伤、药物、血液病及各种栓子和血流动力学改变都可引起急性或慢性的脑血管疾病。根据解剖结构和发病机制，可将脑血管疾病的病因归为以下几类； 血管壁病变 以高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害为常见，其次为结核、梅毒、结缔组织疾病和钩端螺旋体等病因所致的动脉炎，再次为先天性血管病（如动脉瘤、血管畸形和先天性狭窄）和各种原因（外伤、颅脑手术、插入导管、穿刺等）所致的血管损伤，另外还有药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血管病损等。 心脏病和血液动力学改变 如高血压、低血压或血压的急骤波动，以及心功能障碍、传到阻滞、风湿性或非风湿性心瓣膜病、心肌病及心律失常，特别是心房纤颤。 血液成分和血流流变学改变 包括各种原因所在的高粘血症，如脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症等，另外还有凝血机制异常，特别是应用抗凝剂、避孕药物，弥散性血管内凝血和各种血液性疾病等。 其他病因 包括空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子，脑血管受压、外伤、痉挛等。 诊断与治疗原则 脑血管病的诊疗原则与其他疾病类似，包括病史、体格检查和实验室检查。根据突然发病、迅速出现局灶性或弥散性脑损害的症状及体征，临床可初步考虑脑卒中。结合脑部血管病变导致疾病的证据，如神经功能缺损符合血管分布的特定，颅脑CT、MRI或MRA、DSA及脑脊液等检查发现相关的疾病证据，以及常有的卒中危险因素，如高龄、高血压、心脏病、糖尿病、吸烟和高脂血症等，一般较容易作出诊断。但单纯依靠症状和体征等临床表现不能完全区别缺血性或出血性脑血管病，必须依靠颅脑CT等神经影像学检查才能作出鉴别诊断。 脑血管病的治疗原则为挽救生命、降低残疾、预防复发和提高生命质量。由于目前绝大部分卒中患者的病理生理过程无法逆转和缺少有效的卒中治疗方法，急性卒中的治疗主要是处理卒中合并症。迄今为止，仅有极少数的治疗方法被循证医学证实对急性卒中原发的脑损害有治疗效果，如急性缺血性脑卒中的超早期溶栓治疗。 卒中是急症，患者发病后是否及时送达医院，并获得早期诊断及早期治疗，是能否达到最好救治效果的关键。有条件的城市应组建和完善院前卒中快速转运系统，卒中发病后应拨打120急救电话，通过急救车将患者快速安全地转运到最近的能提供急诊卒中治疗的医院。急诊卒中治疗医院应开通卒中绿色通道，最大限度减少院内延误治疗。 卒中单元是一种多学科合作的组织化病房