管理考核方案(护理部).doc

第一篇 质量管理考核体系 、质量管理考核 为了加强医院的管理，保证各项质量目标的实现，各类人员必须遵守国家的法律法规及各项规章制度，严格履行岗位职责，层级管理清晰，责、权明确，医院管理有章、活动有序、严格考核，医院逐步走向科学化管理的轨道。根据医院具体实际，特制订院科两级管理制度，实行负责制，科室实行科主任负责制 3、每月25日前，需完成2满意度调查问卷每个住院科室各2住院患者满意度问卷需相关科室各10医技、行后配合临床满意度调查，并于前对调查结果进行汇总。 4 8、考核结果直接跟绩效挂钩于每月15前汇总考核扣分结果提交财务科，科执行0元/分的扣罚，直接从当月绩效中扣除明确的承担，由科室平摊。 第二篇 质量管理考核标准 、病历质量管理考核标准 内容 标准 分值 首页 ▲医疗信息未填写(指空白首页) 乙级 ▲传染病漏报 乙级 ▲血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 乙级 主要诊断选择错误 4 无科主任、主（副主）任医师签字 1 药物过敏未填写 1 有病理诊断报告，病理诊断未填写 1 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 0.2/项 2、入院记录 2.1 ★无入院记录或无执业医师签字的 丙级 2.2 在病人入院后24小时内完成 ★入院记录未在患者入院后24小时内完成 丙级 3、一般项目 3.1 一般项目填写齐全、准确 缺项或写错或不规范 1/项 4、主诉 4.1 主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间 ▲缺主诉或主诉有遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救 乙级 4.2 简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字 1 未导出第一诊断 2 4.3 主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 2 5、现病史 5.1 现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况 ▲缺现病史或现病史有遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救 乙级 5.2 主诉与现病史相符 主诉与现病史不符 5 5.3 起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 5.4 主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述 部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 1/项 5.5 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 5.6 疾病发展情况，入院前诊治经过及效果 疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 2/项 5.7 一般情况（饮食、睡眠、二便等） 缺一般情况描述 0.5 5.8 经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述 缺或描述不准确 2 5.9 其他 有其他欠缺或描述不准确 酌情扣分 6、既往史 6.1 既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的疾病 1/项 6.2 手术、外伤史，重要传染病史，输血史 缺手术史、传染病史、输血史 1/项 6.3 药物过敏史 缺药物过敏史或与首页不一致 1 6.4 其他 有其他欠缺或描述不准确 酌情扣分 7、个人史 7.1 记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史 个人史描述有遗漏 1 7.2 婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 1/项 7.3 其他：如新生儿、婴儿、胎儿、围产期情况、喂养史、发育史等 有其他欠缺或描述不准确 酌情扣分 8、家族史 8.1 记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 1 8.2 直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况？ 1/项 9、体格检查 9.1 项目齐全，填写完整、正确 ▲缺体格检查或体格检查遗漏系统或主要阳性体征 乙级 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项 1/项 9.2 与主诉、现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项 9.3 专科检查情况全面、正确 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全 2/项 9.4 其他 有其他欠缺或描述不准确 酌情扣分 10、辅助检查 结果报告并录入“诊疗经过”检查结果报告单，附在病历中医保农合病人做大型医疗设备检查必须有申请单 或虽有报告但或大型医疗设备检查申请 11、诊断 11.1 初步诊断疾病名称规范、主次排列有序 ★无初步诊断（入院诊断）或诊断错误 ★主要疾病漏诊、主次排列错误 初步诊断书写不规范：如以症状或体征待查代替诊断等 1 11.2 有医师