精神病所用表格.doc

表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 患者姓名：　　　 　　　　性别： 　 出生年月（公历）：　　 年 　 月 日 现住址：　 省(自治区、直辖市)　 　市(地、州、盟)　　 县(市、区)　　 　街道(乡、镇)　 　社区（村）　　　号 诊断： 知情同意书签字人姓名：　　　　　与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址：　 省 联系电话： 本人（代表患者）同意下列事项： ① 为了有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 ② 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。 ③ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 ④ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。 以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。 （ ）同意参加社区网络管理 （ ）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊 （ ）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊 签字人（签名）：时间：　　　年　　月　　日重性精神疾病患者管理服务规范附表1 重性精神疾病患者个人信息补充表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 知情同意 1同意参加管理 0不同意参加管理 签字： 签字时间 年　 月 　日 □ 初次发病时间 年　 月 　日 既往主要症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往治疗情况 门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 　　　　 　□ 首次抗精神病药治疗时间 年　 月 　日 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次 治疗效果 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □ 患病对家庭 社会的影响 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 经济状况 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 □ 专科医生的意见(如果有请记录) 填表日期 年 月 日 医 生 签 字 个体服务计划中需要考虑的领域： 1.精神健康状况 2.身体健康状况 3.个人和他人安全 4.个人对疾病的反应 5.药物治疗的管理 6.复发的早期征兆 7.友谊/社会关系 8.应对压力能力 9.工作/休闲/教育 10.日常生活技能 11.家庭和社区支持系统 12.收入 13.居住状况 14.权利和主张 个案管理明细计划单（由个案管理员和患者协商制