慢性心力衰竭标准护理计划.doc

慢性心力衰竭标准护理计划 2008-7-7 14:24　 【大中小】【我要纠错】 　　慢性心力衰竭亦称慢性充血性心力衰竭，是临床常见综合征。其病因以心脏瓣膜疾病居首，其次为高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病。根据临床症状可分为左心、右心和全心衰竭，其中以左心衰竭最常见。左心衰以呼吸困难、咳嗽、咯痰为主要症状，常伴有疲乏无力、失眠、血压降低等症状。右心衰主要表现为体循环瘀血、水肿。全心衰有左、右心衰临床表现同时存在。慢性心力衰竭治疗原则为：原发病的防治；稳定心力衰竭的适应或代偿机制；缓解心室功能异常。 　　常见护理问题有：（1）气体交换受损；（2）心输出量减少；（3）体液过多；（活动无耐力）；（5）预感悲哀；（6）知识缺乏。 　　气体交换受损 　　【相关因素】 　　肺循环瘀血。 　　肺部感染。 　　不能有效排痰与咳嗽。 　　【主要表现】 　　劳力性呼吸困难、端坐呼吸、紫绀。 　　咳嗽、咯痰、咯血。 　　呼吸频率、深度异常。 　　【护理目标】 　　病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。 　　能做有效咳嗽与咳痰。 　　【护理措施】 　　协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。 　　为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 　　根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L /min.肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 　　协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。 　　教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。 　　屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。 　　6.病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 　　7.向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。 　　【重点评价】呼吸频率、深度改变，有无呼吸困难、紫绀。 　　痰量、色改变，病人能否做有效咳嗽排痰。 　　血气分析、血氧饱和度改变。 　　心输出量减少【相关因素】心脏前负荷增加。 　　心脏后负荷增加。 　　原发性心肌损害。 　　【主要表现】 　　尿少、皮肤苍白、心动过速、血压降低、疲乏无力等。 　　呼吸困难。 　　【护理目标】 　　病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。 　　【护理措施】 　　严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 　　观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 　　按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。 　　准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 　　观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。 　　【重点评价】 　　心率、血压、脉搏。 　　皮肤的温度、颜色。 　　出入水量、尿量改变。 　　体液过多【相关因素】 　　静脉系统瘀血致毛细血管压增高。 　　肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性和血管加压素水平均有升高，使水、钠潴留。 　　【主要表现】 　　病人身体下垂部位水肿，甚至全身水肿，皮肤绷紧而光亮。 　　尿量减少，体重增加。 　　精神差，乏力，焦虑不安。 　　【护理目标】 　　水肿消退，出入水量基本平衡。 　　皮肤无破损。 　　【护理措施】 　　予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.每周称体重2次。 　　保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。 　　协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。 　　应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。 　　【重点评价】 　　病人水、电解质平衡状况。 　　水肿是否减退。 　　体重、尿量改变。 　　活动无耐力【相关因素】 　　心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力。 　　病情严重，反复出现胸闷、气促、呼吸困难等不适。 　　胃肠道瘀血引起食欲不振、进食减少。 　　【主要表现】 　　生活不能自理。 　　活动持续时间短。 　　主诉疲乏、无力。 　　【护理目标】 　　病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。 　　掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划。 　　【护理措施】 　　鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。 　　根据心功能决定活动量：心功能级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制。 　　心功能级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制。 　　心功能级：严格限制体力活动。 　　心功能级：绝对卧床，生活护理由护士完成。 　　逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生